SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Karsilan bin Sadimo
Tempat/ Tgl. Lahir : Tuban, 28 April 1965
Agama : Islam
Alamat : Ds. Semanding Barat, RT.02 RW 01
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,
Nama : Anik Purwaningrum Binti Rebo Prawiro Sumarto
Tempat/ Tgl. Lahir : Ngawi, 19 Desember 1976
Agama : Islam
Alamat : Kebonsari Gang Putrosobo No. 770, Rt/Rw: 002/ 006
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
Dengan ini menyatakan, bahwa pada hari minggu, tanggal 11 Februari 2024, TELAH
DILAKSANAKAN IJAB QOBUL / NIKAH SIRI antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan bisa dipergunakan dikemudian hari bila
dibutuhkan.
Tuban, 11 Februari 2024
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(KARSILAN) (ANIK PURWANINGRUM)

Mengetahui,
PETUGAS NIKAH

(Abdul Rohman)
SAKSI :
1. .......................

2. .......................

3. .......................