‘SURAT PERNYATAAN
‘Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama SINTIA LAPATU
‘Tempat dan Tanggal Lahir. Tombulilato, 05 Mei 1993
Agama Sam
Alamat ; Desa’Timbulon, Kecamatan Paleteh Barat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahawa saya :
1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempuayai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidanta dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI, atau diberhentikan tidak
dengan hormnat sebagai pegawai swasta (lermasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS/PNS, PPPK atau Anggota Tentara Nasional
Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesi
‘Tidak menjadi anggota atau pengarus partai poliik atau terlibat politik praktis.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
‘Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
pengadilan serta bersedia menerima segala tindskan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
spabila dikemudian hari terbukti pemyatasn saya ini tidak benar,
Buol, 04 Oktober 2023
sa] Yang Membuat Pernyataan
Buus
SINTIA LAPATU