KEMENTERIAN ENERGI OAN SUMBER DAYA MINERAL BADAN GEOLOGI PUSAT AIR TANAH DAN GEOLOGI TATA LINGKUNGAN, 3. Diponegoro No. $7, Bandung 40122 Teo, (022) 7274676, 7274677; Fax. (022) 7206167 BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK SUMUR BOR EKSPLORASI DAN PELAYANAN AIR MELALUI PENGEBORAN AIR TANAH DALAM Pada har in. RBIS... tanggal 1... bun... Ala bee tahun 2219, dengan in| kam selaku Tim Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Eksploresi Dan Pelayanan Air Melalui Pengeboran Air Tanah berdaserkan surat kuasa dari PPK teriampir, telah melaksanakan pemerikscan fisik pekerjaan Eksplorasi Dan Pelayanan Air Bersih Melalui Pengeboran Air Tanah Dalam-Paket SB. +. yang teretak di Dusun Desa / Kelurahan Necliaga 3 recamatan fle Para Belu Kabupaten / Kota Provinsi Main Teg gars Bacal: Koordinat x, SW 34, 28 vy: JEM" 53! 30 Ga" 2 Dengan hasil spesiicas teknis sebagai berkut 1, SUMUR BOR ~ Kedalaman (open hole) 26m ~ Kedalaman konstruksi 198m ~ Debit Feu Udi = Volume air terpakai 4... ~ Catatan Sepelunun Li poopa 3om> Lawal) getelah“Lipom pa 3b ms” C alebit’) 2. GENSET/ PANEL ~ GENSET (bila ada) ~ Merk Mileyama = Type Mie IS OT + Konelsi TH cok = Rusk ~ Catatan + GENSET (bila ada) = Jaringan Listrk 1 Phase, 4400 watt 5 ~ Pulsa Listrik = Kondisi 1 eek Rusk Catatan ~ fo} a oc a] = a] es 72) ira 3 an M4 ~ oT) = Ww a 5 es Ss 2 Ww rr ig & xKEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL BADAN GEOLOGI PUSAT AIR TANAH DAN GEOLOGI TATA LINGKUNGAN 1. Diponegoro No. $7, Bandung 40122 Tel, (022) 7274676, 727487; Fax. (022) 7206167 |. RUMAH GENSET / RUMAH PANEL = Ukuran, © 2x3am ra x m = Acian Dining Dan Cat @ ada Ci 1m C2 lead ~ Acian Plesteran Lantai Ada CC Tek fo} + Lantai Teras Depan Keramik ada] Tak «= Pra] - Saluran Drainase Dae tok ~ Daun Pintu 2 Buah Ace) Tiek «= Fad ~ Kunei Pinty Dre tik =) = Sloot PintuAtas Dan Bawah : GZ] Ada J Tidak Cl] = = Roster @ ada O twk CC) 5 = PanelPompa & Accessories. < [7] Ada [J Tidak (J Da ~ Lubang Knalpot Wa © Tide OC = Listpiank. Wa Otek a = Atap (Ada C Tiek = = ~ Catatan aw ra BAK PENAMPUNG AIR ~ Bak Air Kapasitas 5000 L Mac = tok =O P = Ukuran TZ) 224224 105 em oO Miaataaisn 4 ~ Logo Dan Info Lokasi WZ ac ©) Tidek CO) C4 = Kran Ait Dia. 3/4” 6 Buah Wa = Tidek = Z ~ Stop Kean Ara. sur Mae Ctx z ~ Bepomaroa ten Mi Ae me Lu = Dinding Keramik 30x30cm : [¥] Ada Oo tk = = Lantai Keramik 30 x 30 om W) Ads Oo tae rT Saluran Pembuangan Air ada) Tok = a = Catatan Pl . RUMAH SUMUR BOR Ukuran (WZ) 180 x80x60em o Ke P- ¢ ~ Acian Dinding Dan Cat W Ada Ticak Oo oO Penutup Besi Was 2 two = 7 = Kunci Gembok TW Ada OO tw CT + Plate Top Dan Pate Bottom: [V7] Ada =] Tidak [J tt + L-Booh Dia, 1,5° WH Aca Db me cy | coed ~ Water Muur ™ ada DO Tk = rid + Sloot Pintu Atas Dan Bawah: [V7] Ada CO Tidak =F Ww ~ Chek Valve WH ada DO Tar oo ~ Stop Kran Dia, 16° Daca) tik = ~ Water Meter Dia, 1,5° Dace tik = ~ Kabel Sling Pompa WM Ada (=| Fide ey HANA - Pipa Ukur DA Ade = Tidak =) AU catatenKEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL BADAN GEOLOGI PUSAT AIR TANAH DAN GEOLOGI TATA LINGKUNGAN 1. Diponegoro No. $7, Bandung 40122 Tel, (022) 7274676, 7274677; Fx, (022) 7206167 Pelaksana Lapangan ~ Nama Perusahaan Pelaksana Geodimuleti - Nama Perwakilan Pelaksana + Angaga 2. 7. CATATAN PERJALANANA, Lokasi Perjalanan ‘Alat Transportasi Waktu ‘Bandung 5 8, KONTAK PERSON ~ Kontak Perwakilan Daerah (Qinas/ Kepala Desa) Nama $ervalius kalohu Jabatan vein No. Telp / HP 092 144 137 394 ~ Kontak Perwakilan Pelaksana (Koordinator Lapangan / Juru Bor) Nama : Hendra Jabatan Quru_ber No. Telp / HP 082) 266 Yoo bo ~ Kontak Leinnya Nama = Jabatan 7 No. Telp HP = 8. FOTO LAPANGAN : Foto Lengkap sarana dan prasarana SB (Rumah Genset, Rumah Sumur, dan Sak Penampungan Air) Foto Bak Penampung Air, Foto Rumah Genset; Foto Genset Foto Panel dan Aksesoris dalam Rumah Genset, Foto Rumah Sumur Bor; Foto aksesoris dalam Rumah Sumur Bor, Foto water meter yang terbuka (terihat volume air yang terpakal) Foto lainnya apabila ada kerusakan bangunan, dsb. NX BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK SUMUR BORKEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL BADAN GEOLOGI PUSAT AIR TANAH DAN GEOLOG! TATA LINGKUNGAN 4. Diponegoro No. 57, Bandung 40122 Telp (022) 7274676, 7274677; Fax (022) 7206167 10, DENAH LOKASI : 11, CATATAN LAIN : a fo} ire) a =) — > 7) Es ea i = ) x a rT — 7 oa <= a 3 oOo zt Ss oe rr aRaikaga, 10 dufee 201g Mengetahui, Perwaklian Daerah Setempat Perwakiian Pelaksana, rl ie Here No.HP. 63212 6f e{ 00b9 ) Pemerksa Lapongen |, Perera Lapangan i (Tim Tenis Baden Geolog) (Tim Tenis Baden Geoleg) +\ )\w eee PASE ee NIP ne : nip, ROVE Len7 il 01 o co) co oe —_ = > a = a aa FE n x ~ ra = rey a = oO 4 4 = in ui coSURAT KUASA Kami yang bertanda tangan di bawah i 1. Nama JJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen NIP Alamat Jl Diponegoro No. 87 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama Jabatan _: Tim Pemeriksaan Fisik Hasil Pekerjaan NP Alamat JI. Diponegoro No. 87 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Dengan ini, PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA, untuk melaksanakan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Hasil Pekerjaan Eksplorasi Dan Pelayanan Air Melalui Pengeboran Air Tanah yang dibangun di T No. Desa Kecamatan | Kabupatenikota Provinsi Serta mengisi dan menandatangani pada Berita Acara Pemeriksaan Fisik yang dimaksud, Demikian, Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya. Bandung, PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Selaku Penerima Kuasa, Selaku Pemberi Kuasa, 000LAPORAN KEGIATAN PENGUJIAN DAN PEMBANGUNAN SUMUR BOR Desa/Kelurahan : Naekasa I Kecamatan 2 Tasifeto Barat Kabupaten Belu Provinsi Nusa Tenggara Timur ‘Tanggal Pengawasan 08 Oktober s/d 13 Oktober 2019 Koordinat :X 9° 11'24,6228" Y 124°53' 3.534" Oleh Masirun ‘Agus Suhara KEMENTRIAN ENERGI DAN SUMBERDAYA MINERAL BADAN GEOLOGI PUSAT AIR TANAH DAN GEOLOGI TATA LINGKUNGAN ‘Ji. Diponegoro No. 67, Bandung, 40122, Tolp. (022) 7274676,7274677Fax. (022)7206467,Rumah Mesin Genset —WOG1SYOT Mesin GensetPanel ListrikPanel Listrik Rumah Sumur BorRumah Sumur Bor Water Meter Sebelum diujiKEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL BADAN GEOLOGI PUSAT AIR TANAH DAN GEOLOGI TATA LINGKUNGAN 41. Diponegoro No. 57, Bandung 40122 Telp. (022) 7274676, 7274577; Fax. (022) 7206167 BERITA ACARA SERAH TERIMA SEMENTARA PEMANFAATAN AIR TANAH Nomor:. Pada hari ini KAM bertanda tangan dibawah ini | NAMA: William Pradana Sollu, 5.7. ‘NIP 19880227 201402 1001 JABATAN _ : Pejabat Pembuat Komitmen |! Sumur Bor ALAMAT J Diponegoro No. 57 Bandung bertindak untuk dan atas nama (Kuasa Pengguna Anggaran atau Kepala Pusat Air Tanah Dan Geologi Tata Lingkungan, Badan Geologi selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, WNAMA —:. SERYATIUS. ISALOMY. JABATAN — :.... BERRETH: alamat —:...AMECA. boulan EDI tahun 28! Bi tanggal » kami yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua pihak telah sepakat melakukan serah terima sementara Pemantpatn ar tanah berupa 1 (st) vain Foypees lena rng arn oes in Paanser THe Bint cbonatencra la ° povint EE ies rincian sebagai berikut * 1 (satu) unit sumur bor dalam dan sarana 1 (satu) unit unit pompa selam (submersible pump) dan perlengkapannya 1 (satu) unit panel listrik PLN 1 (satu) penampung / bak air 1 (satu) unit rumah panel Pihak pertama menyerahkan dengan baik kepada pihak kedua berupa 1 (satu) unit sumur bor beserta Kelengkapannya sebagaimana termaksud di atas dan pihak kedua menerima dengan balk, serta akan ‘mengelola dan memelihara untuk dapat dimanfaatkan bagi masyarakat dengan ketentuan : 4. Pekerjaan pemeliharaan sumur bor berikut kelengkapannya, selama 12 (dua belas) bulan (dalam masa pemeliharaan) masih menjadi tanggungjawab pihak kontraktor dan untuk selanjutnya ‘menjadi tanggungjawab pemerintah daerah. 2. PIHAK KEDUA menjaga keberadaan sarana air bersih tersebut. 3. PIHAK KEDUA tidak akan merubah baik bentuk dan tata letak sarana air bersih. 4. Berita acara ini nantinya akan ditindaklanjuti dengan berita acara secara resmi Demikian berita acara serah terima sementara ini dibuat dalam rangkap yang cukup, untuk EDUA PIWAK PERTAMA Pejabat Pembuat Komitmen i ‘Sumur Bor 1) V/s V/ William Prddana Sollu, 5.7. NIP. 19880227 201402 1 001