KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL BADAN GEOLOG! PUSAT AIR TANAH DAN GEOLOGI TATA LINGKUNGAN 1. Diponegoro No. 57, Bandung 40122 Telp. (022) 7274676, 7274677; Fax. (022) 7206167 BERITA ACARA PENGAWASAN PENGEBORAN EKSPLORASI DAN PELAYANAN AIR MELALUI PENGEBORAN AIR TANAH DALAM i Pada hari ini « tanggal .... bulan .Agéthict. tahun 222. gooey dengan ini kami selaku Tim Teknis telah metaksanakan pengawasan pengeboran pada pekerjaan Eksplorasi Dan Pelayanan Air Bersih Melalui Pengeboran Air Tanah Dalam ~ Paket SB. ...yang terletak di : 2 ber akek. Dusun Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi Koordinat Dengan hasil pengawasan sebagai berikut : 1. PERSIAPAN PENGEBORAN - Koordinasi [1 sudah CO Belum UjiPotensi 1 sudan CH Belum ~ Mobilisasi peralatan > [E} Sudah betum ~ Spoel Bak > [ Sudah CO betum + Rig Set Up sudan © Belum - Catatan 2. PENGEBORAN ~ Kedalaman dan Diameter Lubang Bor = Water loss = Lubang mudah runtuh, - Catatan 3. KONSTRUKSI ~ Pengawasan Konstruksi tere (Tidak ~ Catatan 12 inchi 4. PENGEMBANGAN SUMUR, PENYEMENAN, DAN UJI PEMOMPAAN = Pengawasan kompresor dan Gravel-pack Ova (I Tidak ~ Pengawasan Penyemenan Ov CD Tidak ~ Pengawasan Uji ; Pernompaan Oe (Tidak > CatatanBADAN GEOLOGI TA UR BOR ~ Kedalaman sumur (open hole) + Diameter dan panjang pipa ukur ~ Diameter dan panjang pipa jambang > Posisi pipa screen low carbon (saringan) > Total kedalaman konstruksi Posisi kerikil pemibalut / gravel-pack ~ Posisi lempung / penyekat ~ Posisi penyemenan Diameter dan panjang pipa naik Catatan : KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL PUSAT AIR TANAH DAN GEOLOG! TATA LINGKUNGAN 41. Diponegoro No. 57, Bandung 40122 Telp. (022) 7274676, 7274677; Fax. 022) 7206167 eye sd sd inchi_ m eee He ie eee m sd m sd m sd m sd m sd di sd m inchi mBADAN GEOLOGI 5. DATA KELENGKAPAN Pelaksana Lapangan Nama Perusahaan Pelaksana - Nama Site Manager KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL ET. GeoT Ruler PUSAT AIR TANAH DAN GEOLOG! TATA LINGKUNGAN 1. Diponegoro No. $7, Bandung 40122 Telp. (022) 7274676, 7274677; Fax. (022) 7206167 = Nama Juru Bor eTRik ose reeceeaseee - Nama Wellsite Geologist ea ii te ~ Nama Anggota Tim 1 Cod 3. 2. Janse 4. ~ Jumiah Tenaga Lokal * Kelengkapan Alat Pelindung Diri (apo) - Helm i rein OO Tidak CT ~ Pelindung mata (pengelasan saat Konstruksi) femakal Tidak ~ Kaus Tangan Memakai OO Tek = Pakaian lengan panjang Memakai Tidak CF] + Sepatu : Ota Kelengkapen Pengeboran Deskripsi Cutting la Tidak = Cutting Box : Otek = Data Hasil Logging Otek + Buku Harian Oo tuk > Papan Info Pekerjaan tak 6. CATATAN PERIALANAN Lokasi Perjalanan Alat Transportrasi Waktu Bandung Petnrss- Prasrrdresg — kwpasy —1— Li Kivfue MetreKEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAVA MINERAL BADAN GEOLOGI PUSAT AIR TANAH DAN GEOLOGI TATA LINGKUNGAN 1 Diponegoro No. 57, Bandung 40122 Telp. (022) 7274676, 7274677; Fax. (022) 7206167 7. FOTO LAPANGAN Foto Situasi Pengawasan Lengkap Foto Peralatan Yang Sedang Dipergunakan Jawa TimurFoto Spoel Bak, Rig Pengeboran, Lubang Bor dan Mesin Bor Foto Cutting Box,Buku Harian dan catatan cutting Foto pemasangan pipa buta atau saringan jarak dekat saat pengawasan konstruksi Foto pemasangan pipa buta atau saringan jarak Jauh saat pengawasan konstruksi Foto lainnya apabila diperlukan Mengetahui, Perwakilan Daerah Setempat noir SObasg sae ae) NIP. 19 FIM 2027 EF 20k PengawasPekerjaan | Belu..t Aas. 2015 JuruBor / PerwakilanPelaksana PengawasPekerjaan ILAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN MONITORING DAN PELAKSANAAN PEMBANGUNAN SUMUR BOR TA 2019 DI DESA TENUKIK KECAMATAN ATAMBUA KABUPATEN BELU PROVINS! NUSA TENGGARA TIMUR (Tgh31Juli-4 Agustus 2019 ) Oleh: Jaka Purnama Novianto Bagus Sukotjo KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL. BADAN GEOLOGI PUSAT AIR TANAH DAN GEOLOGI TATA LINGKUNGAN JALAN DIPONEGORO NO. 57, BANDUNG. KODE POS 40122 Telp. (022) 7274876, 7274677; Fax. (022) 7206167 E-mail: pag@bgl.esdm go idFOTO PELAKSANAAN KEGIATAN MONITORING DAN PELAKSANAAN PEMBANGUNAN. SUMUR BOR TA 2019 DI DESA TENUKIK KECAMATAN ATAMBUA KABUPATEN BELU PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR.