OTORITA IBU KOTA NUSANTARA

DEPUTI BIDANG PENGENDALIAN PEMBANGUNAN

Gedung Menara Mandiri 2, lantai 27, Jl. Jenderal Sudirman Kav. 54-55, Jakarta Selatan – 12190

Jakarta, 10 Oktober 2023

Nomor : 478/DPP/OIKN/X/2023 Yth. Sekretaris Daerah Pemerintah Provinsi

Sifat : Biasa Kalimantan Tengah
Lampiran : 1 (satu) lembar di –
Hal : Persetujuan Kunjungan ke Kawasan Palangka Raya
IKN

Berkenaan dengan surat Sekretaris Daerah Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah

nomor: 050/834/IV/Bapplitbang, tanggal 09 Oktober 2023 Perihal Izin Kunjungan Lapangan,
dengan hormat disampaikan bahwa kunjungan lapangan ke lokasi pembangunan Ibu Kota
Nusantara oleh utusan Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah pada tanggal 13 Oktober
2023 secara prinsip disetujui.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, disampaikan kepada penanggung jawab
99hal-hal sebagai berikut:
1. Tetap memperhatikan keamanan dan ketertiban umum serta menjaga kebersihan
lingkungan selama kegiatan dimaksud;
2. Dilarang menerbangkan pesawat nirawak (unmanned aerial vehicle (UAV)/drone) di
wilayah Ibu Kota Nusantara.
3. Melengkapi data sesuai dengan formulir terlampir, formulir yang telah dilengkapi
disampaikan melalui email pp@ikn.go.id.
Demikian untuk menjadi perhatian, atas kerjasama yang baik disampaikan terima
kasih

a.n. Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara

Deputi Bidang Pengendalian Pembangunan,

Dr. Drs. Thomas Umbu Pati TB, M.Si

Tembusan:
1. Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara;
2. Kepala Satuan Tugas Perencanaan Pembangunan Infrastruktur IKN, Kementerian PUPR;
3. Kepala Satuan Tugas Pelaksanaan Pembangunan Infrastruktur IKN, Kementerian PUPR; dan
4. Komandan Satuan Tugas PAM IKN Kodam VI/Mulawarman;
5. Komandan Satuan Tugas PAM IKN Operasi Nusantara Polda Kaltim.
Lampiran
Nomor : 478/DPP/OIKN/X/2023
Tanggal : 10 Oktober 2023

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Jabatan :
Unit Kerja :
No. Handphone:

Dengan ini menyampaikan dengan sesungguhnya bahwa,

1. Bertanggung jawab penuh terhadap kegiatan sebagai berikut:
Nama kegiatan :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Lokasi :
2. Bertanggung jawab penuh atas kebersihan lingkungan di sekitar lokasi kegiatan.
3. Tidak menerbangkan pesawat nirawak (unmanned aerial vehicle (UAV)/drone) di wilayah Ibu Kota Nusantara.
4. Apabila dalam melaksanakan kegiatan terdapat kelalaian atau penyimpangan atas poin-poin diatas, maka
bertanggung jawab penuh dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya.

Yang membuat pernyataan,

(____________________________)