FORMAT RESUME KASUS

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama : Adella Cahya S.P. Nama : An. A

Mahasiswa Pasien
Semester :I Jenis : Perempuan
Kelamin
Prodi : Profesi Ners Dx. Medis : Pneumonia
Tanggal/ : 11 Desember 2022/10.00
Jam WIB

R
PRIMERY SURVEY :
A A. : Tidak ada sumbatan jalan nafas, suara nafas normal
S B. : Pola nafas sesak, RR : 22 x/menit, suara nafas ronchi, irama
S nafas tidak teratur
E C. : Akral hangat, tidak sianosis, capilarry refill < 2 detik,

S nadi :112 x/menit, irama irreguller, BB: 10 kg, kulit lembab,

M turgor kulit baik

E D. : Tingkat kesadaran composmetis, GCS (E4V5M6), kekuatan otot

5- 5-5-5-5
N E. : Tidak ada jejas/luka.
T SECONDARY SURVEY :
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan anaknya batuk flu,tadi malem
sempet hangat badannya dan nafasnya berat seperti ada sekret
dan berbungi nggrok-nggrok. Kemudian pada hari senin tanggal
11 desember orang tua pasien membawa pasien ke IGD RS
Indriati solo baru dan dilakukan pemeriksaan TTV mendapatkan
hasil BB: 10 kg, N: 112 x/menit, RR: 22 x/menit,SPO2 : 98%,
S:36,5. ibu pasien juga mengatakan bahwa anak mengalami
penurunan nafsu makan dan makan terakhir tadi pagi hanya 2
sendok.
 b. Riwayat kesehatan lalu

Pasien belum pernah dirawat dirumah sakit

c. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien dan keluarga mengatakan didalam keluarga tidak memiliki

riwayat penyakit yang menular.
d. Anamnesa singkat (SAMPLE)

1) Sign and symptom (tanda dan gejala)

Ibu pasien mengatakan anaknya batuk flu tadi malam badannya

hangat dan nafasnya berat seperti ada secret dan berbunyi
ngrokngrok
2) Alergies (riwayat alergi)

Ibu pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat

maupun makanan.
3) Medication (riwayat pengobatan)

Ibu pasien mengatakan tidak memiliki riwayat pengobatan.

4) Past Illnes (riwayat penyakit)

Ibu pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit

sebelumnya.
5) Last Oral Intake (asupan makan/minum terakhir)

Ibu pasien mengatakan pasien terakhir makan jam 07.00 makan

bubur dan minum air putih
6) Event before incident (kejadian sebelum insiden)
Ibu pasien mengatakan anaknya batuk flu sudah 5 hari ini dan tadi
malam badannya hangat dan nafasnya berat dan bunyi ngrok-
ngrok
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan (D.0001)

2. Deficit nutrisi berhubungan dengan Faktor Psikologis (keengganan untuk makan) (D.0019)
RENCANA TINDAKAN
Manajemen Jalan Napas (L.01011)
Observasi

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

2. Monitor bunyi napas tambahan

3. Monitor sputum

Teraupetik

1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tift dan chin-lift

2. Posisikan semi fowler atau fowler

3. Berikan minuman hangat

4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

Edukasi

1. Anjurkan asuan cairan 2000 ml/hari

2. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian bronkodilator ekspektoran, mukolitik

Manajemen Nutrisi (L.03119)

Observasi

1. Monitor asupan makanan

2. Monitor berat badan

3. Identifikasi makanan yang disukai

Teraupetik

1. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

2. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

3. Berikan suplemen makanan, jika perlu

Edukasi

Anjurkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukkan jumlah kalori dan jenis nutrient yang

dibutuhkan
IMPLEMENTASI
1. Mengkaji keadaan umum dan TTV

DS: orang tua pasien mengatakan anaknya batuk flu dan nafasnya berat serta bunyi
ngrok-ngrok

DO:

- Keadaan umum: baik

- TTV:
BB: 10 kg
N: 112 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 36,5°C
SPO2: 98%
2. Memonitor bunyi napas tambahan dan sputum

DS: Ibu pasien mengatakan anak batuk seperti dahak tertahan sampai berbunyi

ngrok-ngrok

DO:

- Ada suara nafas tambahan ronkhi

 3. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

obat DS : Keluarga pasien mengatakan bersedia

DO :

- Pasien tampak nangis di pangkuan ibunya

- Terpasang infus RL 500 ml

- Injeksi obat cefrtiaxone 2x250 mg, inj. Pct , citicolin 23x100 mg, puyer batuk

4. Memberikan terapi nebulizer Ventolin

DS : Keluarga pasien mengatakan bersedia

DO :

- Pasien tampak nangis

- Diberikan obat nebu ventolin 3x1/2 respt + ns 5 cc

- Uap nebu dihirup oleh anak

- Tampak batuk masih grok-grok

5. Memonitor Asupan Makanan

DS:
- Ibu pasien mengatakan anaknya sulit makan dan tadi pagi makan bubur hanya
habis 2 sendok makan
DO:
- Pasien menolak saat mau diberikan makan
- Keenggangan untuk makan
- BB: 10 kg

EVALUA
SI

S: Ibu pasien mengatakan anak batuk seperti dahak tertahan

O:

- Ada suara nafas tambahan ronkhi

- Pasien tampak batuk grok-grok

- Sputum tampak sulit keluar

- TTV:
 BB: 10 kg

N: 112 x/menit

RR: 22 x/menit

S: 36,5

Spo2 : 98%

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

- Memberikan terapi nebulizer sesuai advice dokter

- Memberikan obat injeksi dan oral sesuai adcive dokter

- Pasien dipindahkan ke bangsal sakura 11 untuk dilakukan rawat inap dan mendapatkan

tindakan lebih lanjut

S:

Ibu pasien mengatakan sulit makan dan tadi pagi hanya habis 2 sendok makan

O:

- Kemauan untuk makan sedikit

- BB: 10 kg

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

- Memberikan makanan dengan sajian hangat

- Memberikan asupan makan sedikit-sedikit tapi sering

- Monitor berat badan pada anak