— @ Peete: | oP
LAMPIRAN 1
SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUAWALL
‘Nama Lengkap
Tempat/Tangggal Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat
TelepowHP
Adalah Orang tua/wali dari
Nama Lengkap Matha \chetyla Gebra
Tempav/Tangggal Lahir “Tangerang. M Felotuari20\
Agama NG NN scares
NISN | i eee
NPS! ON a é
oat Bugen 11B ebay, RT/Ruw dol fool
menyatakan;
eri ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
ins Nasional (SN) SMP yang disclenggarakan oleh Balai
Indonesia, Kementcrian Pendidikan dan Kebydayaan, dengas
1, Secara sadat membe
seleksi Olimpiade
Pengembangan Talenta
mematuhi semua ketentuan yang berlaku
Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi petaksanaan babak sele
tahap 1 dan talap 2 (jika lolos tahap sebelumnys) dengan peoul kejujuran,disipli,
obyektif, dan bertanggungjavwab
4 Bersedin menanggung segala Kensekuensi yang ditimbulkan apabila anak suye
tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade
Sains Nasional (OSN) SMP tanpa melakukan tuntuian apapun
Demikian surat pemyaiaan ini saya buat dengan sebenamya tanpa ada poksaan dari
pihak manapun
2024
ee AM
Orang tual Wali
‘pedoman Olimpiade Sains Nasional SD/M!2024