DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU wy RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ROKAN HULU ¢ a! JALAN SYEKH ISMAIL NO... TELP.(0762) 91777 ~ 91778 FAX. (0762) 91778 PASIR PENGARAIAN risanarovrss PARRA SURAT KETERANGAN DOKTER No.442/PMCU [-RSUD/X11/2023/245 Yang Bertanda tangan dibawah ini,Dokter RSUD Kabupaten Rokan Hulu, dengan mengikuti sumpah sewaktu menerima jabatan menerangkan bahwa Nama FATIMAH Tempat/Tgl.Lahir —_ KAITI,28-09-1989 Jenis Kelamin PEREMPUAN Tinggi Badan 150M Berat Badan 70 KG Golongan Darah ° Alamat. DUSUN KARYA BAKTI RT/RW 002/008 DESA RAMBAH UTAMA KEC.RAMBAH SAMO KAB. ROKAN HULU Pada hari ini terhadap yang bersangkutan telah dilakukan pemeriksaan ternyata BERBADAN SEHAT/ FIDAK- BERBADAN SEHAF, untuk keperluan * PERSYARATAN UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON PPPK” Demikian surat Keterangan ini diberikan dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya Pasir Pengaraian, 22 Desember 2023 Dokter RSUD Kab.Rokan Hulu AZIZA A. NIP. 19720821 200604 2 007DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU * + \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ROKAN HULU ¢ JL.SYEKH ISMAIL Telp (0762) 91777-91778 Fax (0762) 91777 a4 PASIR PENGARAIAN KODE POS 28557 Tenaasoras Pars SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA ‘NO. 442/P.JIWA-RSUD/X11/2023/14287 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama dr. Muhd. Yakub, Sp.KJ sIP : No. 503/DPMPTSP/SIPD/I1/2021/016 Jabatan : Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Instansi : RSUD Rokan Hulu ‘Telah melakukan pemeriksaan psikiatrik pada tanggal 22 Desember 2023 Terhadap Nama ‘Tempat Tanggal Lahir Pendidikan : D-Ill Keperawatan Pekerjaan : Wiraswasta Status Pernikahan ——: Kawin Agama : Dusun Karya Bakti R/Rw 002/008 Kel/Desa Rambah Utama Kee. Rambah Samo Dengan hasil pemeriksaan kesehatan jiwa saat ini : 1. Psikopatologi ‘Diremakan / Tidak ditemukan tanda / gejala gangguan jiwa yang bermakna yang dapat ‘mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari (Sehat Jiwa / Rohani) 2. Kepribadian [itommlert/ Tidak ditemukan tanda / gejala gangguan kepribadian yang bermakna dan dapat mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari 3. Kecerdasan : Dalam Batas Normal 4. Fungsi eksekutif : Dalam Batas Normal (observasi) Demikian Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan jiwa ini dibuat dengan sebenamya untuk keperluan; “PERSYARATAN UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON PPPK ”