SALINAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA MATARAM JLN. GAJAH MADA, JEMPONG KOTA MATARAM TELP. (0370) 620770 - 620771 FAX. (0370) 620771 KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM. KOTA MATARAM NOMOR : 18/Kpts/KPU-Mataram-017.433892/TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK), PANITIA PEMUNGUTAN SUARA ( PPS),KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) , PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PPDP) DAN PETUGAS KETERTIBAN ‘TPS DALAM PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA MATARAM TAHUN 2015 Menimbang Mengingat KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA MATARAM, a, bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 13 huruf ¢ dan huruf d Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penctapan Peraturan Pemerintah pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang, sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015; bahwa dalam rangka melaksanakan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi_ Indepencen Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota Serta Pembentukan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati Dan/Atau Walikota dan Wakil Walikota; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam hurufa dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kota Mataram tentang Pedoman Pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK), Panitia Pemungutan Suara (PPS) Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS), Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP) dan Petugas Ketertiban TPS dalam Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Mataram Tahun 2015. Undang - undang Nomor 4 Tahun 1993 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Mataram ( Lembaran Negara Tahun 1993 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3531); Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Tentang Penyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246); Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kota sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nom 01 Tahun 2010; Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2 Tahun 2015 tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan ‘Wakil WalikotaMemperhatikan Menetapkan : KESATU KEDUA Np Ba 5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota Serta Pembentukan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati Dan/Atau Walikota dan Wakil Walikota; 6. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kota Mataram Nomor 17/Kpts/KPU-Mataram/017-433892/Tahun 2015 tentang Tahapan, Program dan Jadual Penyelenggaraan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Mataram Tahun 2015; Berita Acara Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum Kota Mataram Nomor : 14/BA/IV/2015 — tanggal 20 April 2015. tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Kelompok Penyclenggara Pemungutan Suara, Petugas Pemutakhiran Data Pemilih dan Petugas Ketertiban TPS dalam Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Mataram Tahun 2015. MEMUTUSKAN : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA MATARAM TENTANG PEDOMAN PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK), PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS), KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS), PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PPDP) DAN PETUGAS KETERTIBAN TPS DALAM PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA MATARAM TAHUN 2015, Menetapkan Pedoman Pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK), Panitia Pemungutan Suara (PPS), Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS), Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP) dan Petugas Ketertiban TPS dalam Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Mataram Tahun 2015 sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Di tetapkan di Mataram Pada tanggal 20 April 2015, KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA MATARAM, itd M, AINUL ASIKIN fan sesuai dengan aslinya SSQURIAT KPU KOTA MATARAM jan Hukum, tLAMPIRAN I: KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA MATARAM NOMOR : 18/Kpts/KPU-Mataram- 017.433892/TAHUN 2015 TENTANG : PEDOMAN PEMBENTUKAN __PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK), PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS),PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PPDP) DAN PETUGAS KETERTIBAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA MATARAM TAHUN 2015 BABI PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG. Pedoman Pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK), Panitia Pemungutan Suara (PPS), Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS), Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP) dan Petugas Ketertiban TPS dalam Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Mataram Tahun 2015, dimaksudkan untuk menjadi panduan bagi Komisi Pemilihan Umum. Kota Mataram dalan proses rekruitmen anggota Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP) dan Petugas Ketertiban TPS Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Mataram Tahun 2015. B. PENGERTIAN 1) Dalam keputusan ini yang dimaksud dengan: a Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Mataram Tahun 2015, selanjutnya disebut Pemilihan adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di Kota Mataram secara langsung dan demokratis; Komisi Pemilihan Umum, selanjutnya disingkat KPU, adalah lembaga penyelenggara Pemilihan yang bersifat nasional, tetap, dan mandiri sebagaimana dimaksud dalam undang-undang penyelenggara Pemilihan dan diberikan tugas dan wewenang dalam penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur Undang-undang; Komisi Pemilihan Kota, selanjutnya disebut KPU Kota Mataram Mataram, adalah Lembaga Penyelenggara Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam undang- undang penyelenggara Pemilihan yang diberikan tugas menyelenggarakan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota berdasarkan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang; Panitia Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disebut PPK, adalah Panitia yang dibentuk oleh KPU Kota Mataram untuk melaksanakan Pemilihan ditingkat Kecamatan; Panitia Pemilihan Suara, selanjutnya di sebut PPS, adalah Panitia yang dibentuk oleh KPU Kota Mataram untuk menyelenggarakan Pemilihan ditingkat Kelurahan; Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara, selanjutnya disebut KPPS, adalah kelompok yang dibentuk oleh PPS untuk menyelenggarakan pemungutan suara di tempat pemungutan suara; Pengawas Pemilihan Lapangan, selanjutnya disingkat PPL, adalah petugas yang dibentuk oleh Panwas Kecamatan untuk mengawasi penyelenggaraan Pemilihan di des Panitia Pengawas Pemilihan Kota, selanjutnya disebut Panwas Kota, adalah panbitia yang dibentuk oleh Bawaslu Provinsi yang bertugas untuk mengawasi penyelenggaraan Pemilihan di wilayah Kota;9. Panitia Pengawas Kecamatan, selanjutnya disebut Panwas Kecamatan, adalah panitia yang dibentuk oleh Panwas Kota yang bertugas untuk mengawasi penyelenggaraan Pemilian di wilayah kecamatar 10. Tempat Pemungutan Suara, selanjutnya disebut TPS, adalah tempat dilaksanakannya pemungutan suara pada tanggal pemungutan suara untuk Pemilihan; 11, Hari adalah hari Kalender. 2) KPU Kota Mataram, PPK, PPS dan KPPS dalam melaksanakan tugas berpedoman pada asas: Mandiri; Tertib penyelenggara pemilu; Kepentingan umum; Keterbukaan; Proporsionalitas; 9. Profesionalitas; 10. Akuntabilitas; 11, Efisiensi; dan 12. Bfektifitas. 3) KPU, KPU Provinsi dan KPU Kota Mataram bersifat hierarkis 4) Penyelenggaraan pemilihan menjadi tanggung jawab bersama KPU,KPU Provinsi, dan KPU Kota Mataram. 5) Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota dilaksanakan oleh KPU Kota Mataram. 6) Dalam penyelenggaraan pemilihan, KPU Kota Mataram dibantu oleh PPK, PPS, KPPS, dan Petugas Pemutakhiran data pemilih. 7) Tanggung jawab bersama sebagaimana dimaksud pada huruf D dilakukan sesuai dengan tugas, wewenang dan kewajiban KPU, KPU Provinsi dan KPU Kota Mataram masing- masing dalam Pemilihan dan melaporkannya secara berjenjang, 2 2. 3. 4. Kepastian hukum; 5. 6. 7 8. C. DASAR HUKUM 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang, sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015; 2. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota Serta Pembentukan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati Dan/Atau Walikota dan Wakil Walikota. BABII PERSYARATAN PPK, PPS DAN KPPS 1. Syarat untuk menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS adalah sebagai berikut a. warga negara Indonesia; b. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun; ©. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d._mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling kurang dalam jangka waktu S (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; f.berdomisili dalam wilayah kerja PPK, PPS, dan KPPS; ‘mampu secara jasmani dan rohani; berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat;i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh keKuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; J. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kota Mataram atau DKPP; k. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS. 2. Dalam hal persyaratan usia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun, bagi KPPS tidak dipenuhi di wilayah/lokasi TPS yang bersangkutan, anggota KPPS dapat diambil dari kelurahan terdekat. 3. Dalam hal persyaratan pendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat bagi KPPS tidak dipenuhi, maka dapat diisi oleh orang yang mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung dibuktikan dengan surat pernyataan. 4. Kelengkapan persyaratan pendaftaran meliputi: a. surat lamaran sebagai PPK /PPS; b. fotocopy Kartu Tanda penduduk (KTP) yang masih berlaku; ¢. fotocopy Ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir pejabat yang berwenang; d. pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar; e. surat pernyataan yang bersangkutan : 1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2), Tidak menjadi anggota Partai Politik paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; 3) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 4) Surat pernyataan tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kota Mataram Mataram atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan; 5) Surat pernyataan tidak pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai PPK, PPS dan KPPS Surat pernyataan diberikan materai cukup dan ditandatangani sebagaiman contoh dalam Lampiran II Keputusan ini {surat keterangan kesehatan jasmani dan rohani dari puskesmas atau rumah sakit setempat. BABII WAKTU PEMBENTUKAN Sesuai dengan Tahapan, Program dan Jadual Penyelenggaraan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Mataram Tahun 2015 1. Pembentukan PPK dan PPS pada tanggal 19 April 2015 s/d 18 Mei 2015 2. Pembentukan KPPS pada tanggal 9 September s/d 8 Nopember 2015 BABIV ‘TAHAPAN SELEKSI A. PPK 1. Dokumen pendaftaran Calon Anggota PPK diserahkan sejumlah 2 (dua) rangkap yang terdiri dari: a. 1 (satu) dokumen asli yang diserahkan kepada KPU Kota Mataram; dan b. 1 (satu) dokumen fotocopy sebagai arsip PPK 2. Penerimaan anggota PPK harus memperhatikan keterwakilan perempuan paling sedikit 30% (tiga puluh persen). 3. Dalam hal memilih anggota PPK, KPU Kota Mataram melakukan kegiatan a.Mengumumkan pendaftaran calon anggota PPK mulai tanggal 20 April 2015; b.Menerima pendaftaran calon PPK mulai tanggal 23 April s/d 27 April 2015; ¢. Melakukan penelitian administrasi calon anggota PPK mulai tanggal 28 April /d 30 April 2015;d.Mengumumkan hasil penelitian administrasi calon anggota PPK mulai 1 Mei s/d3 Mei 2015; ¢.Melakukan seleksi tertulis calon anggota PPK tanggal 4 Mei 2015; f, Mengumumkan hasil seleksi tertulis calon anggota PPK (sekaligus meminta tanggapan masyarakat) 7 Mei s/d 9 Mei 2015; g-Melakukan wawancara calon anggota PPK mulai 10 Mei s/d 13 Mei 2015; h.Rapat Pleno Penetapan Anggota PPK 15 Mei 2015; i, Mengumumkan hasil seleksi calon anggota PPK 16 Mei 2015. 4, Pelantikan PPK tanggal 18 Mei 2015. 5. Materi seleksi tertulis meliputi : a. Pengetahuan tentang Pemilihan yang mencakup tugas, wewenang dan kewajiban PPK, penelitian syarat dukungan Pasangan Calon perseorangan, teknis pemungutan suara, penghitungan perolehan suara dan rekapitulasi penghitungan perolehan suara; b. Pengetahuan kewilayahan. 6. Mater seleksi Wawancara meliputi a. Rekam jejak calon anggota PPK; b. Pengetahuan tentang Pemilihan, yang mencakup tugas, wewenang, dan kewajiban PPK, penelitian syarat dukungan Pasangan Calon Perseorangan, teknis pemungutan suara, penghgitungan perolehan suara, dan rekapitulasi penghitungan perolehan suara; c. Klarifikasi tanggapan masyarakat. B. PPS 1. KPU Kota Mataram Mataram mengangkat anggota PPS berdasarkan usulan Lurah dan Badan permusyawaratan lurah atau sebutan lainnya 2. Usulan bersama tersebut berjumlah paling kurang 6 (enam) orang 3. Calon anggota PPS yang diusulkan menyerahkan dokumen syarat pendaftaran kepada PPK sejumlah 3 (tiga) rangkap terdiri dari a. 1 (satu) dokumen asli yang diberikan kepada KPU Kota Mataram; b. 1 (satu) dokumen fotocopy diserahkan kepada PPK; dan ¢. 1 (satu) dokumen fotocopy diserahkan sebagai arsip PPS. 4. Dalam hal calon anggota PPS berdasarkan usulan bersama diatas, tidak ada yang memenuhi persyaratan, KPU Kota Mataram Mataram dapat meminta Lurah dan badan permusyawaratan kelurahan atau sebutan lainnya untuk mengajukan usulan calon anggota PPS baru. 5. Lurah dan badan permusyawaratan kelurahan atau sebutan lain dalam mengajukan usulan calon anggota PPS memerhatikan sumber daya manusia dari tokoh masyarakat, ‘mahasiswa atau karang taruna. 6. Dalam hal pengusulan anggota PPS oleh Lurah dan badan permusyawaratan Kelurahan tidak dapat dilakukan, KPU Kota Mataram Mataram dapat mengangkat anggota PPS. 7. Dalam hal memilih anggota PPS, KPU Kota Mataram melakukan : a. KPU Kota Mataram bersurat ke Kelurahan untuk meminta usulan nama-nama calon PPS pada tanggal 22 April s/d 26 April 2015; b. Penelitian syarat pendaftaran anggota PPS tanggal 27 April s/d 30 April 2015; c. Rapat Pleno Penetapan Anggota PPS 15 Mei 2015. 8. Pelantikan Anggota PPS tanggal 18 Mei 2015, C. KPPS 1. KPPS diangkat dan diberhentikan oleh PPS atas nama Ketua KPU Kota Mataram Mataram, 2, Pengangkatan anggota KPPS memperhatikan sumber daya manusia dari Rukun ‘Tetangga (RT)/ Rukun Warga (RW) yang bersangkutan. 3, Pengangkatan dan pemberhentian anggota KPPS wajib dilaporkan kepada KPU Kota Mataram,BABV KESEKRETARIATAN Sekretariat PPK 1. Syarat untuk menjadi staf Sekretariat PPK meliputi a. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai; b. Independen dan tidak berpihak; ©. Sehat jasmani dan rohani; d. _ Mempunyai pangkat dan golongan paling rendah II/b. 2. Kelengkapan persyaratan menjadi staf Sekretariat PPK dibuktikan dengan : a, Surat pernyataan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan 1) Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai; 2), Independen dan tidak berpihak; 3) Sehat jasmani dan rohani b, Surat keputusan tentang pangkat dan golongan yang bersangkutan 3. Kelengkapan persyaratan Staf Sekretariat PPK diserahkan sejumlah 2 (dua) rangkap yang terdiri dari 1 (satu) Asli untuk PPK dan 1 (satu) fotocopy sebagai arsip KPU Kota Mataram. 4. PPK berkonsultasi dengan Sekretaris Daerah Kota melalui KPU Kota Mataram dalam mengusulkan sekretaris dan staf Sekretariat PPK. 5. PPK melalui KPU Kota Mataram mengusulkan 3 (tiga) nama calon sekretaris PPK dan 4 (empat) calon staf Sekretariat PPK yang telah dilengkapi dengan berkas persyaratan kepada Walikota untuk selanjutnya dipilih dan ditetapkan 1 (satu) nama sebagai sekretaris PPK dan 2 (dua) nama staf Sekretariat PPK dengan Keputusan Walikota, Sekretariat PPS 1. KPU Kota Mataram meminta kepada Lurah untuk menugaskan pegawainya sebagai anggota Sekretariat PPS 2. Syarat untuk menjadi staf Sekretariat PPS meliputi : a. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai; b. _ Independen dan tidak berpihak; c. Sehat jasmani dan rohani 3. Kelengkapan persyaratan menjadi staf Sekretariat PPS dibuktikan dengan surat pernyataan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan : a, Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin Pegawai; b. _ Independen dan tidak berpihak; c. _ Sehat jasmani dan rohani, Sekretaris dan staf Sekretariat PPS dipilih dan ditetapkan dengan Keputusan Lurah. Kelengkapan persyaratan staf Sekretariat PPS di serahkan kepada PPS sejumlah 2 (dua) rangkap yang terdiri dari 1 (satu) Asli untuk PPS dan 1 (satu) fotocopy sebagai arsip KPU Kota Mataram, ae BABVI PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PPDP) DAN PETUGAS KETERTIBAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA PPDP 1. Petugas pemutakhiran data Pemilih dapat berasal dari pengurus Rukun Tetangga (RT) atau Rukun Warga (RW), yang diusulkan oleh PPS. 2, Petugas pemutakhiran data pemilih diangkat dan diberhentikan dengan Keputusan KPU Kota Mataram. Petugas Ketertiban TPS 1. PPS mengajukan usulan kebutuhan petugas ketertiban kepada PPK. 2. PPK meneruskan usulan tersebut kepada KPU Kota Mataram. 3. KPU menyampaikan usulan kebutuhan 2 (dua) orang petugas ketertiban pada tiap TPS di seluruh wilayah Kota kepada Walikota, 4. KPU Kota Mataram menyampaikan nama petugas ketertiban TPS dari Walikota kepada PPS, 5. PPS menetapkan petugas ketertiban TPS dengan Keputusan PPS.BAB VII PENUTUP Demikian pedoman ini dibuat sebagai panduan Pembentukan PPK, PPS, KPPS, PPDP dan Petugas Ketertiban TPS Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Mataram Tahun 2015. Di tetapkan di Mataram Pada tanggal 20 April 2015 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA MATARAM, td M, AINUL ASIKIN Salinay sesuai dengan aslinya SARIAT KPU KOTA MATARAM Ho» Segian Hukum,LAMPIRAN II: KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM. KOTA MATARAM NOMOR : 18/Kpts/KPU-Mataram- 017.433892/TAHUN 2015 TENTANG : PEDOMAN —PEMBENTUKAN __PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK), PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS),PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PPDP) DAN PETUGAS KETERTIBAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA MATARAM TAHUN 2015 FORMULIR PERSYARATAN PENDAFTARAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA MATARAM TAHUN 2015. 1. Surat pendaftaran sebagai Calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kota Mataram 2. Surat Pernyataan SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/ KPPS KOTA MATARAM Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/ Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS*) berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) Kota Mataram Nomor . ssn ANGBAD ssnsnne Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan. 2015 PENDAFTAR, Materai Keterangan : *)Coret yang tidak diperlukan.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin ‘Tempat Tgl. Lahir/ Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kota Mataram, setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4, tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP)apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan. 5. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS. 6. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung, Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) Kota Mataram Yang membuat pernyataan, Materai Keterangan : *)coret yang tidak diperlukan.