SURAT PERNYATAAN PERAWAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANDA SILVIA, S.Pd

Tempat/ Tanggal Lahir : Sinabang, 12-09-1995
Binti : H.MOHD ABDUL MUNIR
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Atas,Gampong Blang Geulinggang
Kecamatan Sawang Kabupaten Aceh Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah/ perawan.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai kelengkapan persyaratan Administrasi
Pernikahan, sesuai dengan Keputusan Dirjen Bimas Islam No : DJ.II/142 Tahun 2013 Tentang Juknis
Pengisian dan Penulisan Blangko Nikah.
Dengan calon suami :

Nama : SIRMAN SUBKI, S.Pd.I

Bin : SAMSUL BAHRI
Tempat / Tanggal Lahir : Alue Baro, 29-12-1992
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Gampong Alue Baro ,Kecamatan Meukek,
Kabupaten Aceh Selatan

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun juga,apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan
ini tidak benar/palsu. Maka saya bersedia dituntut berdasarkan peraturan yang berlaku dan bersedia
mengganti kerugian yang ditimbulkan.

Blang Geulinggang,20 September 2021

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI
10000

NANDA SILVIA, S.Pd

Mengetahui
Keuchik Gampong Blang Geulinggang

SABIRIN