LAMPIRAN 1

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM/SUKAN

Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon : .................................................
mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Pelajar : .................................................................................................
Tingkatan : .................................................................................................
No. KP /Surat Lahir : .................................................................................................
Sekolah : .................................................................................................

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program :

Tarikh :
Tempat :

Anjuran :
Kelolaan :

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak/jagaan saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa
program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus Setia
menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap
penyakit kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika
ada) : ...........................................................................................................
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................

DISAHKAN OLEH PENGETUA/GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................

LAMPIRAN 2
 BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI
AKTIVITI KOKURIKULUM/SUKAN

NAMA AKTIVITI

TEMPAT AKTIVITI

PERINGKAT AKTIVITI

TARIKH MULA TARIKH AKHIR

NAMA PENUH MURID

NO. K.P/SIJIL LAHIR

NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA
(Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau
cirit-birit?
Kumpulan Darah A B AB O Rhesu RH + RH-
s

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH
DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua/Guru Besar : Tarikh :

......................................................... ............................................................ ............................

( ) ( )

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

 SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
E-Mel: unitsukanjpnsabah@gmail.com
Laman Web:www.moe.gov.my/jpnsabah
_____________________________________________________________________________________

BORANG KEBENARAN IBUBAPA(UBAT)

1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
__________________________________________ No. SB/KP __________________________
mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan
Sekolah Malaysia (MSSM) untuk pasukan / permainan ______________________________.
Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) /
Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan
supaya keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya
dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN

Nama Ibu / Bapa / Penjaga : __________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : __________________________________________________

Alamat Rumah : __________________________________________________

__________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : __________________

 Potong yang tidak berkenaan