No Dokumen : LINI.

SOP-12/QHSE-SQHSE/FMR-05
FORMULIR ABNORMALITY
Status Revisi :2

Tanggal Berlaku : 10 Oktober 2023

CSMS PEMENUHAN MITRA
Halaman :1
NAMA MITRA : MANAGER QHSE :
NAMA PENANGGUNG JAWAB K3 : PEMERIKSA :
TELP / HP : TANGGAL SUBMIT :
EMAIL ADDRESS : TANGGAL DIPERISKA :
JENIS PEKERJAAN :
ADA atau Dalam Proses

NAMA SERTIFIKAT KETERANGAN

ADA (*) Dalam Proses dan akan disubmit
TIDAK ADA (*)
WAJIB tanggal/bulan :

SERTIFIKAT JAMSOSTEK / BPJS Ketenagakerjaan

Tanggal : ………………
/ Asuransi Sejenis

SERTIFIKAT SAFETY TOWER CLIMBING (TKPK-

Tanggal : ………………
1)

SERTIFIKAT ELECTRICAL Tanggal : ………………

SERTIFIKAT P3K (FIRST AID) Tanggal : ………………

NOTE : (*) diisi dengan tanda V apabila ada atau tidak ada.
: Apabila ada, dikirimkan copynya sebagai attachment.

NAMA PERALATAN PERSYARATAN TYPE / MERK YANG DIMILIKI JUMLAH (Pcs)

SAFETY SHOES/ SAFETY BOOTS

SAFETY HELMET (GROUNDING)

SAFETY HELMET (TOWER CLIMBING)

FULL BODY HARNESS

SAFETY GLOVES

DOUBLE SHOCK LANYARD

Webbing/ Tali Tambang

- 5 tahun dari tanggal produksi, berlaku untuk alat yang sudah pernah atau belum pernah dipakai
- Bukan bahan nylon dan bukan plastik
- Diatas 12 mm
- Tidak ada sambungan (tidak priksi)

Pulley
- Konstruksi yang kuat namun ringan (min pulley 2 Ton)
- sertifikasi CE, GS European
- Pawl ganda untuk jaminan keamanan ekstra
- Terbuat dari bahan metal alloy berkualitas yang kuat anti selip dan memiliki putaran 360
- Hook tidak berkarat atau retak

Rompi/ Wearpack
- Mampu menahan sinar UV dan infra red (wearpack)
- Dapat terlihat dalam kondisi gelap atau minim cahaya
- Nyaman digunakan, Ada warna reflektor
- Memudahkan identifikasi kelompok kerja pada pekerjaan

Safety Glasess
- Mampu menahan sinar UV dan infra red
- Referensi ANSI Z87.1 atau setara

Dibuat oleh, Diketahui Disetujui

Jabatan : Jabatan : Jabatan :

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :