KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA FORM - 02.

a Checklist
Verifikasi
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA BANGUNAN
KPB KPKNL

FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut: 630

Nama UAKPB : SATKER BBWS BRANTAS
Kode UAKPB : 033060500633888006KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 4010201013 NUP 100
Nama Barang : Rumah Negara Golongan I Tipe E Permanen
Merk/Type/Keterangan : -
Tanggal Perolehan : 01-04-1997
Luas : 36 m2
Kondisi (10) : X Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : X Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan : X Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Barang Berlebih
Kode Barang
Kode Barang : x Sama Tidak sama
Nama Barang : x Sama Tidak sama
Merk/Type/Keterangan : x Sama Tidak sama
Tanggal Perolehan/Bangun : x Sama Tidak sama Tahun Renovasi : 0
Luas Bangunan : 36 m²
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
Baik Sekali X Baik Sedang Jelek Jelek Sekali
Alamat Objek : Jl. Kayang Bawah - Kayang Bawah Kab. Ponorogo
Kel./Desa: - Kab./Kota: Ponorogo
Kec.: - Provinsi: Jawa Timur
Status Pengelolaan : Telah terdapat persetujuan pemindahtanganan/penghapusan tetapi belum terbit SK Penghapusan
X Belum/tidak terdapat persetujuan pemindahtanganan/penghapusan

4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan

Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain x Pihak Lain
Kode Satker : -
Kode Barang : -
NUP : -

5. Data Penilaian
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
x Residensial Komersial Industrial Lain-Lain
x Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik Sekolah
Rumah Susun Perkantoran Gudang Tempat Ibadah
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel Gedung Pertemuan
Apartemen Mall/Trade Center Mezzanine : Rumah Sakit
Kondominium Kantor Pemerintah Ada Hotel
Tidak Ada Lainnya
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : - Panjang : - m
Perkerasan : Jenis : - Luas : - m²

Keterangan Lain-Lain : -

6 Data Pengelolaan BMN

a. Penggunaan Bangunan Per Lantai
Jumlah Lantai : 1
Luas Lantai (m2)
Dimanfaatkan
Digunakan Belum
No Lantai ke- Digunakan Sesuai Tidak Keterangan
K/L lain / mendapatkan Total
persetujuan
sendiri persetujuan digunakan
Pemda Menteri
Menteri
Keuangan
Keuangan
1 1 36 36
2 2 - 0
3 3 0 0
dst

Pihak yang memanfaatkan/mengoperasionalkan:

 -2-
b. Data Bangunan Rumah Negara
Golongan RN : Pejabat Negara/Gol I RN Gol II RN Gol III x RN Non Golongan
Status Penghuni : x Pejabat Negara /PNS/TNI/POLRI Pensiunan Keluarga Pihak Lain
Status RN Gol III : Sewa Sewa Beli Lunas Sertipikat Pihak Lain
Dokumen Perjanjian Sewa
: -
Beli/Lunas

c. Kinerja/optimalisasi aset : Direkomendasikan pengukuran kinerja BMN

X Tidak direkomendasikan pengukuran kinerja BMN

d. Dokumen Bangunan : x Tidak Ada Ada

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan
Rumah PPA

Tanggal Pelaksanaan Pendataan 28 Agustus 2020

Petugas Verifikator Satuan Kerja

Sri Widawati, SE Senna Ananggadipa A, ST, MT

NIP.19691008 200701 2 001 NIP. 19861102 201012 1 005

Kepala Satuan Kerja Validator Satuan Kerja

Dr. Ir. Muhammad Rizal, M.Sc Dedi Yudha Lesmana, ST, MT

NIP. 19680126199502 1 001 NIP. 19740118 200312 1 001

Validator KPKNL

M. Riza Cahyo Wibowo

NIP. 19770405 200001 1 001