KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA FORM - 02.

a Checklist
Verifikasi
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA BANGUNAN
KPB KPKNL

FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut: 797

Nama UAKPB : SATKER BBWS BRANTAS
Kode UAKPB : 033060500633888006KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 4010205001 NUP 12
Nama Barang : Asrama Permanen
Merk/Type/Keterangan : -
Tanggal Perolehan : 01-04-1997
Luas : 600 m2
Kondisi (10) : X Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : X Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan : X Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Barang Berlebih
Kode Barang
Kode Barang : x Sama Tidak sama
Nama Barang : x Sama Tidak sama
Merk/Type/Keterangan : x Sama Tidak sama
Tanggal Perolehan/Bangun : x Sama Tidak sama Tahun Renovasi : 0
Luas Bangunan : 600 m²
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
Baik Sekali X Baik Sedang Jelek Jelek Sekali
Alamat Objek : Jl. Pelita II, Lumajang Karangsari, Sukodono, Lumajang
Kel./Desa: Karangsari Kab./Kota: Lumajang
Kec.: Sukodono Provinsi: Jawa Timur
Status Pengelolaan : Telah terdapat persetujuan pemindahtanganan/penghapusan tetapi belum terbit SK Penghapusan
X Belum/tidak terdapat persetujuan pemindahtanganan/penghapusan

4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan

Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain x Pihak Lain
Kode Satker : -
Kode Barang : -
NUP : -

5. Data Penilaian
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
x Residensial Komersial Industrial Lain-Lain
x Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik Sekolah
Rumah Susun Perkantoran Gudang Tempat Ibadah
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel Gedung Pertemuan
Apartemen Mall/Trade Center Mezzanine : Rumah Sakit
Kondominium Kantor Pemerintah Ada Hotel
Tidak Ada Lainnya
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : - Panjang : - m
Perkerasan : Jenis : - Luas : - m²

Keterangan Lain-Lain : -

6 Data Pengelolaan BMN

a. Penggunaan Bangunan Per Lantai
Jumlah Lantai : 1
Luas Lantai (m2)
Dimanfaatkan
Digunakan Belum
No Lantai ke- Digunakan Sesuai Tidak Keterangan
K/L lain / mendapatkan Total
persetujuan
sendiri persetujuan digunakan
Pemda Menteri
Menteri
Keuangan
Keuangan
1 1 600 600
2 2 - 0
3 3 0 0
dst

Pihak yang memanfaatkan/mengoperasionalkan:

 -2-
b. Data Bangunan Rumah Negara
Golongan RN : Pejabat Negara/Gol I RN Gol II RN Gol III RN Non Golongan
Status Penghuni : Pejabat Negara /PNS/TNI/POLRI Pensiunan Keluarga Pihak Lain
Status RN Gol III : Sewa Sewa Beli Lunas Sertipikat Pihak Lain
Dokumen Perjanjian Sewa
: -
Beli/Lunas

c. Kinerja/optimalisasi aset : Direkomendasikan pengukuran kinerja BMN

X Tidak direkomendasikan pengukuran kinerja BMN

d. Dokumen Bangunan : x Tidak Ada Ada

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan
-

Tanggal Pelaksanaan Pendataan 28 Agustus 2020

Petugas Verifikator Satuan Kerja

Sri Widawati, SE Senna Ananggadipa A, ST, MT

NIP.19691008 200701 2 001 NIP. 19861102 201012 1 005

Kepala Satuan Kerja Validator Satuan Kerja

Dr. Ir. Muhammad Rizal, M.Sc Dedi Yudha Lesmana, ST, MT

NIP. 19680126199502 1 001 NIP. 19740118 200312 1 001

Validator KPKNL

M. Riza Cahyo Wibowo

NIP. 19770405 200001 1 001