Checklist

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA FORM - 02.a

Verifikasi
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA BANGUNAN
KPB KPKNL

FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut: 9

Nama UAKPB : LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS III WONRELI √
Kode UAKPB : 013052100407452000KD √
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 4010201010 NUP 1 √
Nama Barang : Rumah Negara Golongan I Tipe D Permanen √
Merk/Type/Keterangan : -
Tanggal Perolehan : 01-01-2003
Luas : 50 m² √
Kondisi : X Baik Rusak Ringan Rusak Berat √
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : X Ada Tidak Ditemukan √
Kesesuaian dengan : X Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Barang Berlebih √
Kode Barang
Kode Barang : X Sama Tidak sama, √
Nama Barang : X Sama Tidak sama, √ `
Merk/Type/Keterangan : X Sama Tidak sama, √
Tanggal Perolehan : X Sama Tidak sama, Tahun Renovasi : - √
Luas : 67 m² √
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat √
Baik Sekali Baik X Sedang Jelek Jelek Sekali
Alamat Objek : Jalan: Marouw √
Kel./Desa: Wonreli Kab./Kota: - Maluku Barat Daya √
Kec.: P.P Terselatan Provinsi: - Maluku √
Status Pengelolaan : Telah terdapat persetujuan pemindahtanganan/penghapusan tetapi belum terbit SK Penghapusan
Belum/tidak terdapat persetujuan pemindahtanganan/penghapusan

4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan

Pemilik Tanah : X Sendiri Satker Lain Pemda Pihak Lain √
Kode Satker : 013052100407452000KD √
Kode Barang : -
NUP : -

5. Data Penilaian
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial Lain-Lain
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik Sekolah
Rumah Susun Perkantoran Gudang Tempat Ibadah
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel Gedung Pertemuan
Apartemen Mall/Trade Center Mezzanine : Rumah Sakit
Kondominium Kantor Pemerintah Ada Hotel
Tidak Ada ……………………
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang : m
Perkerasan : Jenis : Luas : m²

Keterangan Lain-Lain :

6 Data Pengelolaan BMN

a. Penggunaan Bangunan Per Lantai
Jumlah Lantai :
Luas Lantai (m2)
Dimanfaatkan

No Lantai ke- Digunakan Sesuai Belum

Keterangan
Digunakan mendapatkan
Tidak
K/L lain / persetujuan Total
sendiri persetujuan digunakan
Pemda Menteri
Keuangan Menteri
Keuangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) √
1 1 67 67
2
3
dst
 Pihak yang memanfaatkan/mengoperasionalkan:

-2-
b. Data Bangunan Rumah Negara
Golongan RN : Pejabat Negara/Gol I RN Gol II RN Gol III RN Non Golongan
Status Penghuni : Pejabat Negara /PNS/TNI/POLRI Pensiunan Keluarga Pihak Lain
Status RN Gol III : Sewa Sewa Beli Lunas Sertipikat Pihak Lain
Dokumen Perjanjian Sewa :
Beli/Lunas

c. Kinerja/optimalisasi aset : Direkomendasikan pengukuran kinerja BMN √

X Tidak direkomendasikan pengukuran kinerja BMN

d. Dokumen Bangunan : X Tidak Ada Ada - √

7. Foto BMN
√

8. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan √

Petugas Verifikator Satuan Kerja

Vellia I Wonlele Ariati W Iwamony √

Nip. 19920719 201212 2 001 NIP. 19731020 199203 1 001

Kepala Satuan Kerja Validator Satuan Kerja

Nasarudin Tidore Laban Ratu √

NIP. 19690619 199203 1 001 NIP. 19660619 198803 1001

Validator KPKNL