LEMBAR VERIFIKASI

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP I (PERTAMA)

KEGIATAN IBM SANITASI PROGRAM SANIMAS SPALD-S
T.A 2022
KSM : Duren Bersinar
Desa/Kelurahan : Sungai Duren
Kecamatan : Jaluko
Kabupaten/Kota : Muaro Jambi
Provinsi : Jambi

TIDAK
URAIAN ADA KET.
ADA
√
Cover Laporan Pertanggunjawaban
√
Halaman Judul
√
Kata Pengantar (maksimal 1 halaman)
√
Daftar Isi

Lembar Verifikasi

I Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*

√
1 Berita Acara Rembuk Pengadaan Barang Dan Jasa
Berita Acara Survey Pemasok/Toko √
2
Penawaran Harga dari Pemasok/Toko √
3
√
4 Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko
√
5 BA Penetapan Pemasok/Toko
√
6 Surat Perintah Kerja Pemasok Pengadaan
√
7 BA Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja

II Laporan Keuangan
√
1 Rencana Anggaran Biaya Perubahan
√
2 Rencana Penggunaan Dana Tahap I
√
3 Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap I (dari KSM ke PPK)
√
4 RPDB Termin 1 s/d 3
 TIDAK
URAIAN ADA KET.
ADA
√
5 Surat Rekomnedasi Penarikan Dana dari Bank Termin 1 s/d 3
√
6 Laporan Penggunaan Dana Termin 1 s/d 3
√
7 Buku Bank
√
8 Buku Kas Umum
√
9 Buku Operasional (Non Fisik)
√
10 Buku Swadaya
√
11 Buku Material
√
12 Buku Upah

13 Lampiran Bukti Transaksi

Kuitansi dan bukti pendukung eksternal (Nota Pembelian/Nota Kontan,

a Surat Pernyataan, Daftar Penerima Upah, KTP penerima uang √
perorangan)

c Foto copy Rekening KSM √

III Laporan Fisik

√
1 Catatan Harian Kegiatan
√
2 Catatan Peralatan Kerja
√
3 Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
√
4 Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
√
5 Laporan Masalah Pelaskanaan Konstruksi
√
6 Dokumentasi Kemajuan Fisik. 0%, 50%, dan 60%***
√
7 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap I
√
8 Berita Acara Commissioning Test
Catatan:
*Dokumen pengadaan barang dan jasa bisa ada tambahan diluar 5 dokumen diatas, menyesuaikan keperluan di
Provinsi masing-masing berkaitan dengan akses ke Penyedia.
**RPDB termin 1 s/d 3 apabila penarikan dana tahap I (70%) dilakukan 3 kali, dst (conditional).
***Foto fisik 60% apabila capaian fisik dilapangan 60% pada saat pengajuan LPj tahap I, foto 70% apabila
kondisi fisik dilapangan 70% pada saat pengajuan LPj tahap I (conditional).
Tanggal 11 Oktober 2022 Tanggal 10 Oktober 2022

Diterima/diperiksa oleh : Diverifikasi oleh :

Tim Satker Pelaksanaan Fasprov/Faskab
Provinsi Jambi

(Ayu Triwantry Siregar, A.Md.T) (Suhendri, S.T)

NIP. 1997033112020122007
Tanggal 12 Oktober 2022

Disetujui oleh :
PPK Sanitasi Satker PPP Provinsi Jambi

(Neiklen Rifen Kasongkahe ST, MT)

NIP 198111212010121003
 LEMBAR VERIFIKASI
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP II (KEDUA)
KEGIATAN IBM SANITASI PROGRAM SANIMAS SPALD-S
T.A 2022
KSM : Duren Bersinar
Desa/Kelurahan : Sungai Duren
Kecamatan : Jaluko
Kabupaten/Kota : Muaro Jambi
Provinsi : Jambi

URAIAN ADA TIDAK KET.

Cover Laporan Pertanggunjawaban

Halaman Judul

Kata Pengantar (maksimal 1 halaman)

Daftar Isi

Lembar Verifikasi

I Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*

1 Berita Acara Rembuk Pengadaan Barang Dan Jasa

2 Berita Acara Survey Pemasok/Toko

3 Penawaran Harga dari Pemasok/Toko

Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon

4
Pemasok/Toko

5 BA Penetapan Pemasok/Toko

6 Surat Perintah Kerja Pemasok Pengadaan

BA Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja

* Dalam hal terdapat proses pengadaan barang jasa kembali

(misal pemasok/supplier yang sudah ditetapkan melakukan
Wanprestasi atau kendala lain sehingga KSM memutuskan
perjanjian dengan penyedia dan melakukan penggantian)
apabila tidak ada proses pengadaan ulang poin
diatas diabaikan.

II Laporan Keuangan
 URAIAN ADA TIDAK KET.

1 Rencana Anggaran Biaya Perubahan

2 Rencana Penggunaan Dana Tahap II

Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap II (dari KSM ke

3
PPK)

4 RPDB Termin 4 s/d 5

Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank Termin 4 s/d 5

5

6 Laporan Penggunaan Dana Termin 4 s/d 5

7 Buku Bank

8 Buku Kas Umum

9 Buku Operasional (Non Fisik)

10 Buku Swadaya

12 Buku Upah

13 Buku Material

14 Lampiran Bukti Transaksi

Kuitansi dan bukti pendukung eksternal (Nota

a Pembelian/Nota Kontan, Surat Pernyataan, Daftar Penerima
Upah, KTP penerima uang perorangan)

b Foto copy Rekening KSM

c Foto copy Rekening KPP

III Laporan Fisik

1 Catatan Harian Kegiatan

2 Catatan Peralatan Kerja

Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan

3
Mingguan

4 Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan

 URAIAN ADA TIDAK KET.

5 Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi

6 Dokumentasi Kemajuan Fisik. 60%**, 75, 100%

7 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap II

8 Berita Acara Commissioning Test

Gambar Pelaksanaan/As Built Drawing

a. Denah

b. Potongan-Potongan

c. Detail.

e. Kurva-S

Tanggal …………………… Tanggal...............................................2022

Diterima/diperiksa oleh : Diverifikasi oleh :

Tim Satker Pelaksanaan Fasprov/Faskab
Provinsi Jambi

(Ayu Triwantry Siregar, A.Md.T) (Suhendri, S.T)

Tanggal ……………………

Disetujui oleh :
PPK Sanitasi Satker PPP Provinsi Jambi

(Neiklen Rifen Kasongkahe ST, MT)

NIP 198111212010121003