ASPEK INFRASTRUKTUR

DESA KETAPANG
KOTA/KAB BANDAR LAMPUNG
PROVINSI LAMPUNG
TAHUN PEMBENTUKAN 2019

No
Tahapan/Kegiatan Kode Dokumen Pendukung (PDF) yang harus ada Keterangan
1 Dokumen RPLP Dokumen RPLP yang sudah disahkan oleh Lurah, dan di dalamnya terdapat kegiatan yang diusulkan dan Bab ttg
1
pemeliharaan/keberlanjutan
√
2 Readiness Criteria sasaran BPM CFW
2021 1 SK Kumuh yang dikeluarkan oleh Bupati/Walikota √

2 Hasil Audit BKM status wajar tanpa pengecualian (unqualified opinion)

3 Kinerja pembukuan sekretariat BKM/LKM pada 3 bulan terakhir (penetapan lokasi) √

4 Dokumen Safeguard yang menyatakan tidak ada persoalan lahan (lahan ilegal) √
3 Penetapan daftar lokasi KOTAKU 2021
oleh Menteri PUPR Surat Direktur Pengembangan Kawasan Permukiman Kementerian PUPR atau Surat Menteri PUPR perihal Lokasi dan Alokasi Bantuan
1
Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) KOTAKU
√

4 SK Penetapan Satker PIP dan PPK
Kab/Kota atau Satker dan PPK BPPW
Provinsi oleh Menteri PUPR
5 SK Penetapan Penerima BPM CFW oleh
Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan
Prasarana Permukiman Lampung
6 Pra Desain
SK Menteri PUPR No. 707/KPTS/M/2021 tentang Pengangkatan Atasan/Pembantu Atasan/Atasan Langsung Kuasa Pengguna
1 Anggaran/Barang dan Pejabat Perbendaharaan Satuan Kerja Pembangunan Infrastruktur Permukiman Kabupaten/Kota di Lingkungan
Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian PUPR
Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Lampung, Nomor: 54/KPTS/Cb10-SPW-BPM.KOTAKU/2021
1 Tentang Penetapan Penerima Dana Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) Program Kota Tanpa Kumuh (KOTAKU) Tahun √
Anggaran 2021
1 1) konsep Desain Penataan Lingkungan √

2 2) Daftar Identifikasi Dampak Lingkungan dan sosial √

3 3). Berita Acara Penyediaan Lahan √

4 4). Daftar Pemaketan pekerjaan √

5 5). Berita Acara Pembentukan KSM/Panitia √

6 6). Berita Acara Pembentukan/Revitalisasi KPP √

7 7). Fakta Integritas BKM √

7 Penyusunan dokumen perencanaan teknis
1 Berita Acara Daftar Prioritas Infrastruktur CFW √

2 Daftar Calon Tenaga Kerja √

3 Jenis kegiatan dan daftar peserta pelatihan

4 RAB 1-Hasil Kesepakatan Harga Satuan Upah/Bahan/Alat √

5 RAB 2 - Daftar Kuantitas Pekerjaan

6 RAB 3 - Format Perekaman Analisa Harag Satuan

7 RAB 4 - Daftar Harga Satuan Jadi Pekerjaan

8 RAB 5 - Rencana Anggaran Biaya

9 RAB 6 - Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya √

10 RAB 7 - Rincian kebutuhan bahan, alat dan tenaga kerja per kegiatan √

11 RAB 8 - Rekapitulasi kebutuhan bahan, alat dan tenaga kerja Total √

12 RAB 9 - Rekap Kebutuhan Swadaya √

13 RAB 10 - Jadwal Pelaksanaan Kegiatan CFW √

14 Gambar DED - Siteplan √

15 Gambar DED - Denah √

16 Gambar DED - Tampak Depan/Belakang/Samping √

17 Gambar DED - Potongan memanjang/melintang √

18 Gambar DED- Detail √

 19 Dokumentasi Photo 0% (Form P-8) √

20 Identifikasi Dampak Sosial dan Lingkungan (Form P-9) √

21 Penjelasan Penggunaan Dana Peningkatan Kapasitas Masyarakat √

22 RKS (Rencana Kerja dan Syarat) √

8 Dokumen Safeguard Sosial dan Surat Keterangan aset dan lampiran dokumen pendukung.
Lingkungan 1 √

2 Pengelolaan dampak lingkungan dan sosial √

9 Verifikasi Dokumen Teknik oleh Askot
Infra dan OSP 1 Berita Acara hasil Verifikasi Kelayakan Kegiatan CFW yang ditandatangani oleh Askot Infrastruktur dan Satker/PPK √
10 Pengadaan barang dan jasa
1 BA, DH Pembentukan Tim Pengadaan

2 Dokumen pemilihan penyedia barang dan jasa √

3 Pengumuman pengadaaan barang dan jasa

4 Surat undangan pengadaan

5 Surat penawaran dan rincian harga penawaran

6 BA pemberian penjelasan

7 BA pemasukan, pembukaan, evaluasi penawaran

8 BA Negosiasi pengadaan khusus (jika diperlukan)

9 SPKP antara KSM dengan Suplier

10 Kartu kontrol material/bahan

11
SPK antara BKM dengan PPK 1 Dokumen SPK antara BKM dan PPK √
12
Tanggal penerbitan DIPA 1 Surat Pengesahan DIPA Petikan Tahun Anggaran 2021 (Revisi 13)
13 Pemberkasan BDI/BPM Tahap 1:
a). Verifikasi oleh Korkot 1 1. SK Penerima BPM √
b). Verifikasi oleh TL OSP Provinsi
c). Verifikasi oleh Satker 2 2. Dokumen Perencanaan Teknis √

3 3. Daftar Calon Tenaga Pekerja √

4 4. Rekening Bank BKM/LKM yang ditandatangani minimal tiga specimen √

5 5. RPD √

6 6. Kwitansi bukti penerimaan uang √

7 7. SPK antara PPK dengan BKM √

8 8. Pembentukan KSM √
14 Pencairan tahap 1 (70%)
1 Dokumen SP2D pencairan tahap 1

15 Pemanfaatan BPM tahap 1

1 1. Berita Acara Musyawaran Persiapan Pelaksanaan Konstruksi (MP2K) √

2 2. Berita Acara kegiatan coaching KSM tentang mekanisme dan teknis pelaksanaan kegiatan dari Tim Fasilitator √

3 3. Proposal rencana kerja KSM yang tekah duverifikasi serta dinilai layak oleh Fasilitator Teknik/askot Infra dan BKM/LKM √
4. Pakta Integritas KSM/Panitia Pelaksana untuk melaksanakan sesuai ketentuan teknis dan kesediaan untuk melakukan pemeliharaan hasil
4
kegiatan
√

5 5. SPPDL √
16 Pemberkasan BDI/BPM Tahap 2:
a). Verifikasi oleh Korkot 1 1. Rekening Bank BKM/LKM yang ditandatangani minimal tiga speciment √
b). Verifikasi oleh TL OSP Provinsi
c). Verifikasi oleh Satker 2 2. Rencana Penggunaan Dana (RPD) √

3 3. Kwitansi √

4 4. Laporan Kemajuan Pemanfaatan BPM Tahap I telah mencapai minimal 50% √

17 Pencairan tahap 2 (30%)
18 Pemanfaatan BPM tahap 2
19 Sertifikasi kegiatan dan BAP 2
20 LPJ Infrastruktur KSM (Realisasi Fisik)
21 Serah Terima Pekerjaan dari KSM ke
BKM
22 Serah Terima Pekerjaan dari BKM ke
PPK
23 Serah terima pekerjaan dari PPK kepada
Pemerintah Kelurahan/Desa
24 Serah terima pengelolaan dari Pihak
Kelurahan/Desa kepada KPP
1 Dokumen SP2D pencairan tahap 2
1. Berita Acara telah dilaksanakan review progres pelaksanaan kegiatan melalui rembug warga
1 √
2 2. Berita Acara kegiatan coaching KSM tentang mekanisme dan teknis pelaksanaan kegiatan dari Tim Fasilitator √
3. Hasil pelaksanaan kegiatan dan dokumen administrasi kegiatan tahap I telah diverifikasi dan dinilai layak oleh Fasilitator dan
3
BKM/LKM
√
Lembar Sertifikasi terhadap Infrastruktur terbangun yang ditandatangani oleh PPK, Askot Infrastruktur, BKM, KSM.
1 √
1 1) Capaian Realisasi Kemajuan Pekerjaan √
2 2) Rekapitulasi Rencana dan Realisasi Anggaran Biaya √
3 3) Foto Dokumentasi Progres Fisik : 0 %, 25 %, 50 %, 75 %, 100 % √
4 4) Gambar As Built Drawing √
5 5) Dokumen Tambah Kurang Pekerjaan (jika ada) √
6 6) Profil Infrastruktur BDI/BPM √
1 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dari KSM ke BKM
1 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dari BKM ke PPK √
1 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari PPK ke Pemerintah Kelurahan/Desa √
1 BA serah terima pengelolaan dari Pihak Kelurahan/Desa kepada KPP √
ASPEK INFRASTRUKTUR
DESA SAWAH BREBES
KOTA/KAB BANDAR LAMPUNG
PROVINSI LAMPUNG
TAHUN PEMBENTUKAN 2019

No
Tahapan/Kegiatan Kode Dokumen Pendukung (PDF) yang harus ada Keterangan
1 Dokumen RPLP Dokumen RPLP yang sudah disahkan oleh Lurah, dan di dalamnya terdapat kegiatan yang diusulkan dan Bab ttg
1
pemeliharaan/keberlanjutan
2 Readiness Criteria sasaran BPM CFW
2021 1 SK Kumuh yang dikeluarkan oleh Bupati/Walikota √

2 Hasil Audit BKM status wajar tanpa pengecualian (unqualified opinion)

3 Kinerja pembukuan sekretariat BKM/LKM pada 3 bulan terakhir (penetapan lokasi) √

4 Dokumen Safeguard yang menyatakan tidak ada persoalan lahan (lahan ilegal) √
3 Penetapan daftar lokasi KOTAKU 2021
oleh Menteri PUPR Surat Direktur Pengembangan Kawasan Permukiman Kementerian PUPR atau Surat Menteri PUPR perihal Lokasi dan Alokasi Bantuan
1
Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) KOTAKU
√

4 SK Penetapan Satker PIP dan PPK
Kab/Kota atau Satker dan PPK BPPW
Provinsi oleh Menteri PUPR
5 SK Penetapan Penerima BPM CFW oleh
Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan
Prasarana Permukiman Lampung
6 Pra Desain
SK Menteri PUPR No. 707/KPTS/M/2021 tentang Pengangkatan Atasan/Pembantu Atasan/Atasan Langsung Kuasa Pengguna
1 Anggaran/Barang dan Pejabat Perbendaharaan Satuan Kerja Pembangunan Infrastruktur Permukiman Kabupaten/Kota di Lingkungan
Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian PUPR
Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Lampung, Nomor: 54/KPTS/Cb10-SPW-BPM.KOTAKU/2021
1 Tentang Penetapan Penerima Dana Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) Program Kota Tanpa Kumuh (KOTAKU) Tahun √
Anggaran 2021
1 1) konsep Desain Penataan Lingkungan √

2 2) Daftar Identifikasi Dampak Lingkungan dan sosial √

3 3). Berita Acara Penyediaan Lahan √

4 4). Daftar Pemaketan pekerjaan √

5 5). Berita Acara Pembentukan KSM/Panitia √

6 6). Berita Acara Pembentukan/Revitalisasi KPP √

7 7). Fakta Integritas BKM √

7 Penyusunan dokumen perencanaan teknis
1 Berita Acara Daftar Prioritas Infrastruktur CFW

2 Daftar Calon Tenaga Kerja

3 Jenis kegiatan dan daftar peserta pelatihan

4 RAB 1-Hasil Kesepakatan Harga Satuan Upah/Bahan/Alat √

5 RAB 2 - Daftar Kuantitas Pekerjaan √

6 RAB 3 - Format Perekaman Analisa Harag Satuan

7 RAB 4 - Daftar Harga Satuan Jadi Pekerjaan √

8 RAB 5 - Rencana Anggaran Biaya √

9 RAB 6 - Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya √

10 RAB 7 - Rincian kebutuhan bahan, alat dan tenaga kerja per kegiatan √

11 RAB 8 - Rekapitulasi kebutuhan bahan, alat dan tenaga kerja Total √

12 RAB 9 - Rekap Kebutuhan Swadaya √

13 RAB 10 - Jadwal Pelaksanaan Kegiatan CFW √

14 Gambar DED - Siteplan √

15 Gambar DED - Denah √

16 Gambar DED - Tampak Depan/Belakang/Samping √

17 Gambar DED - Potongan memanjang/melintang √

18 Gambar DED- Detail √

 19 Dokumentasi Photo 0% (Form P-8) √

20 Identifikasi Dampak Sosial dan Lingkungan (Form P-9) √

21 Penjelasan Penggunaan Dana Peningkatan Kapasitas Masyarakat √

22 RKS (Rencana Kerja dan Syarat) √

8 Dokumen Safeguard Sosial dan Surat Keterangan aset dan lampiran dokumen pendukung.
Lingkungan 1 √

2 Pengelolaan dampak lingkungan dan sosial √

9 Verifikasi Dokumen Teknik oleh Askot
Infra dan OSP 1 Berita Acara hasil Verifikasi Kelayakan Kegiatan CFW yang ditandatangani oleh Askot Infrastruktur dan Satker/PPK √
10 Pengadaan barang dan jasa
1 BA, DH Pembentukan Tim Pengadaan

2 Dokumen pemilihan penyedia barang dan jasa

3 Pengumuman pengadaaan barang dan jasa

4 Surat undangan pengadaan

5 Surat penawaran dan rincian harga penawaran

6 BA pemberian penjelasan

7 BA pemasukan, pembukaan, evaluasi penawaran

8 BA Negosiasi pengadaan khusus (jika diperlukan)

9 SPKP antara KSM dengan Suplier

10 Kartu kontrol material/bahan

11
SPK antara BKM dengan PPK 1 Dokumen SPK antara BKM dan PPK √
12
Tanggal penerbitan DIPA 1 Surat Pengesahan DIPA Petikan Tahun Anggaran 2021 (Revisi 13)
13 Pemberkasan BDI/BPM Tahap 1:
a). Verifikasi oleh Korkot 1 1. SK Penerima BPM √
b). Verifikasi oleh TL OSP Provinsi
c). Verifikasi oleh Satker 2 2. Dokumen Perencanaan Teknis √

3 3. Daftar Calon Tenaga Pekerja

4 4. Rekening Bank BKM/LKM yang ditandatangani minimal tiga specimen

5 5. RPD √

6 6. Kwitansi bukti penerimaan uang √

7 7. SPK antara PPK dengan BKM √

8 8. Pembentukan KSM √
14 Pencairan tahap 1 (70%)
1 Dokumen SP2D pencairan tahap 1

15 Pemanfaatan BPM tahap 1

1 1. Berita Acara Musyawaran Persiapan Pelaksanaan Konstruksi (MP2K) √

2 2. Berita Acara kegiatan coaching KSM tentang mekanisme dan teknis pelaksanaan kegiatan dari Tim Fasilitator

3 3. Proposal rencana kerja KSM yang tekah duverifikasi serta dinilai layak oleh Fasilitator Teknik/askot Infra dan BKM/LKM √
4. Pakta Integritas KSM/Panitia Pelaksana untuk melaksanakan sesuai ketentuan teknis dan kesediaan untuk melakukan pemeliharaan hasil
4
kegiatan
√

5 5. SPPDL √
16 Pemberkasan BDI/BPM Tahap 2:
a). Verifikasi oleh Korkot 1 1. Rekening Bank BKM/LKM yang ditandatangani minimal tiga speciment √
b). Verifikasi oleh TL OSP Provinsi
c). Verifikasi oleh Satker 2 2. Rencana Penggunaan Dana (RPD) √

3 3. Kwitansi √

4 4. Laporan Kemajuan Pemanfaatan BPM Tahap I telah mencapai minimal 50% √

17 Pencairan tahap 2 (30%)
18 Pemanfaatan BPM tahap 2
19 Sertifikasi kegiatan dan BAP 2
20 LPJ Infrastruktur KSM (Realisasi Fisik)
21 Serah Terima Pekerjaan dari KSM ke
BKM
22 Serah Terima Pekerjaan dari BKM ke
PPK
23 Serah terima pekerjaan dari PPK kepada
Pemerintah Kelurahan/Desa
24 Serah terima pengelolaan dari Pihak
Kelurahan/Desa kepada KPP
1 Dokumen SP2D pencairan tahap 2
1. Berita Acara telah dilaksanakan review progres pelaksanaan kegiatan melalui rembug warga
1 √
2 2. Berita Acara kegiatan coaching KSM tentang mekanisme dan teknis pelaksanaan kegiatan dari Tim Fasilitator
3. Hasil pelaksanaan kegiatan dan dokumen administrasi kegiatan tahap I telah diverifikasi dan dinilai layak oleh Fasilitator dan
3
BKM/LKM
√
Lembar Sertifikasi terhadap Infrastruktur terbangun yang ditandatangani oleh PPK, Askot Infrastruktur, BKM, KSM.
1 √
1 1) Capaian Realisasi Kemajuan Pekerjaan √
2 2) Rekapitulasi Rencana dan Realisasi Anggaran Biaya √
3 3) Foto Dokumentasi Progres Fisik : 0 %, 25 %, 50 %, 75 %, 100 % √
4 4) Gambar As Built Drawing √
5 5) Dokumen Tambah Kurang Pekerjaan (jika ada) √
6 6) Profil Infrastruktur BDI/BPM √
1 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dari KSM ke BKM
1 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dari BKM ke PPK √
1 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari PPK ke Pemerintah Kelurahan/Desa √
1 BA serah terima pengelolaan dari Pihak Kelurahan/Desa kepada KPP √
ASPEK INFRASTRUKTUR
DESA KALIAWI PERSADA
KOTA/KAB BANDAR LAMPUNG
PROVINSI LAMPUNG
TAHUN PEMBENTUKAN 2019

No
Tahapan/Kegiatan Kode Dokumen Pendukung (PDF) yang harus ada SRENGSEM PANJANG UTARA KARANG MARITIM WAY LUNIK
1 Dokumen RPLP Dokumen RPLP yang sudah disahkan oleh Lurah, dan di dalamnya terdapat kegiatan yang diusulkan dan Bab ttg
1
pemeliharaan/keberlanjutan
√
2 Readiness Criteria sasaran BPM CFW
2021 1 SK Kumuh yang dikeluarkan oleh Bupati/Walikota

2 Hasil Audit BKM status wajar tanpa pengecualian (unqualified opinion)

3 Kinerja pembukuan sekretariat BKM/LKM pada 3 bulan terakhir (penetapan lokasi) √

4 Dokumen Safeguard yang menyatakan tidak ada persoalan lahan (lahan ilegal) √
3 Penetapan daftar lokasi KOTAKU 2021
oleh Menteri PUPR Surat Direktur Pengembangan Kawasan Permukiman Kementerian PUPR atau Surat Menteri PUPR perihal Lokasi dan Alokasi Bantuan
1
Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) KOTAKU
√

4 SK Penetapan Satker PIP dan PPK
Kab/Kota atau Satker dan PPK BPPW
Provinsi oleh Menteri PUPR
5 SK Penetapan Penerima BPM CFW oleh
Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan
Prasarana Permukiman Lampung
6 Pra Desain
SK Menteri PUPR No. 707/KPTS/M/2021 tentang Pengangkatan Atasan/Pembantu Atasan/Atasan Langsung Kuasa Pengguna
1 Anggaran/Barang dan Pejabat Perbendaharaan Satuan Kerja Pembangunan Infrastruktur Permukiman Kabupaten/Kota di Lingkungan
Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian PUPR
Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Lampung, Nomor: 54/KPTS/Cb10-SPW-BPM.KOTAKU/2021
1 Tentang Penetapan Penerima Dana Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) Program Kota Tanpa Kumuh (KOTAKU) Tahun
Anggaran 2021
1 1) konsep Desain Penataan Lingkungan √

2 2) Daftar Identifikasi Dampak Lingkungan dan sosial √

3 3). Berita Acara Penyediaan Lahan √

4 4). Daftar Pemaketan pekerjaan √

5 5). Berita Acara Pembentukan KSM/Panitia √

6 6). Berita Acara Pembentukan/Revitalisasi KPP √

7 7). Fakta Integritas BKM √

7 Penyusunan dokumen perencanaan teknis
1 Berita Acara Daftar Prioritas Infrastruktur CFW √

2 Daftar Calon Tenaga Kerja √

3 Jenis kegiatan dan daftar peserta pelatihan

4 RAB 1-Hasil Kesepakatan Harga Satuan Upah/Bahan/Alat √

5 RAB 2 - Daftar Kuantitas Pekerjaan

6 RAB 3 - Format Perekaman Analisa Harag Satuan

7 RAB 4 - Daftar Harga Satuan Jadi Pekerjaan

8 RAB 5 - Rencana Anggaran Biaya

9 RAB 6 - Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya √

10 RAB 7 - Rincian kebutuhan bahan, alat dan tenaga kerja per kegiatan √

11 RAB 8 - Rekapitulasi kebutuhan bahan, alat dan tenaga kerja Total √

12 RAB 9 - Rekap Kebutuhan Swadaya √

13 RAB 10 - Jadwal Pelaksanaan Kegiatan CFW √

14 Gambar DED - Siteplan √

15 Gambar DED - Denah √

16 Gambar DED - Tampak Depan/Belakang/Samping √

17 Gambar DED - Potongan memanjang/melintang √

18 Gambar DED- Detail √

 19 Dokumentasi Photo 0% (Form P-8) √

20 Identifikasi Dampak Sosial dan Lingkungan (Form P-9) √

21 Penjelasan Penggunaan Dana Peningkatan Kapasitas Masyarakat √

22 RKS (Rencana Kerja dan Syarat) √

8 Dokumen Safeguard Sosial dan Surat Keterangan aset dan lampiran dokumen pendukung.
Lingkungan 1 √

2 Pengelolaan dampak lingkungan dan sosial √

9 Verifikasi Dokumen Teknik oleh Askot
Infra dan OSP 1 Berita Acara hasil Verifikasi Kelayakan Kegiatan CFW yang ditandatangani oleh Askot Infrastruktur dan Satker/PPK √
10 Pengadaan barang dan jasa
1 BA, DH Pembentukan Tim Pengadaan

2 Dokumen pemilihan penyedia barang dan jasa

3 Pengumuman pengadaaan barang dan jasa

4 Surat undangan pengadaan

5 Surat penawaran dan rincian harga penawaran

6 BA pemberian penjelasan

7 BA pemasukan, pembukaan, evaluasi penawaran

8 BA Negosiasi pengadaan khusus (jika diperlukan)

9 SPKP antara KSM dengan Suplier

10 Kartu kontrol material/bahan

11
SPK antara BKM dengan PPK 1 Dokumen SPK antara BKM dan PPK √
12
Tanggal penerbitan DIPA 1 Surat Pengesahan DIPA Petikan Tahun Anggaran 2021 (Revisi 13)
13 Pemberkasan BDI/BPM Tahap 1:
a). Verifikasi oleh Korkot 1 1. SK Penerima BPM √
b). Verifikasi oleh TL OSP Provinsi
c). Verifikasi oleh Satker 2 2. Dokumen Perencanaan Teknis √

3 3. Daftar Calon Tenaga Pekerja √

4 4. Rekening Bank BKM/LKM yang ditandatangani minimal tiga specimen √

5 5. RPD √

6 6. Kwitansi bukti penerimaan uang √

7 7. SPK antara PPK dengan BKM √

8 8. Pembentukan KSM √
14 Pencairan tahap 1 (70%)
1 Dokumen SP2D pencairan tahap 1

15 Pemanfaatan BPM tahap 1

1 1. Berita Acara Musyawaran Persiapan Pelaksanaan Konstruksi (MP2K)

2 2. Berita Acara kegiatan coaching KSM tentang mekanisme dan teknis pelaksanaan kegiatan dari Tim Fasilitator √

3 3. Proposal rencana kerja KSM yang tekah duverifikasi serta dinilai layak oleh Fasilitator Teknik/askot Infra dan BKM/LKM √
4. Pakta Integritas KSM/Panitia Pelaksana untuk melaksanakan sesuai ketentuan teknis dan kesediaan untuk melakukan pemeliharaan hasil
4 √
kegiatan

5 5. SPPDL √
16 Pemberkasan BDI/BPM Tahap 2:
a). Verifikasi oleh Korkot 1 1. Rekening Bank BKM/LKM yang ditandatangani minimal tiga speciment √
b). Verifikasi oleh TL OSP Provinsi
c). Verifikasi oleh Satker 2 2. Rencana Penggunaan Dana (RPD) √

3 3. Kwitansi √

4 4. Laporan Kemajuan Pemanfaatan BPM Tahap I telah mencapai minimal 50% √

17 Pencairan tahap 2 (30%)
18 Pemanfaatan BPM tahap 2
19 Sertifikasi kegiatan dan BAP 2
20 LPJ Infrastruktur KSM (Realisasi Fisik)
21 Serah Terima Pekerjaan dari KSM ke
BKM
22 Serah Terima Pekerjaan dari BKM ke
PPK
23 Serah terima pekerjaan dari PPK kepada
Pemerintah Kelurahan/Desa
24 Serah terima pengelolaan dari Pihak
Kelurahan/Desa kepada KPP
1 Dokumen SP2D pencairan tahap 2
1. Berita Acara telah dilaksanakan review progres pelaksanaan kegiatan melalui rembug warga
1 √
2 2. Berita Acara kegiatan coaching KSM tentang mekanisme dan teknis pelaksanaan kegiatan dari Tim Fasilitator √
3. Hasil pelaksanaan kegiatan dan dokumen administrasi kegiatan tahap I telah diverifikasi dan dinilai layak oleh Fasilitator dan
3
BKM/LKM
√
Lembar Sertifikasi terhadap Infrastruktur terbangun yang ditandatangani oleh PPK, Askot Infrastruktur, BKM, KSM.
1 √
1 1) Capaian Realisasi Kemajuan Pekerjaan √
2 2) Rekapitulasi Rencana dan Realisasi Anggaran Biaya √
3 3) Foto Dokumentasi Progres Fisik : 0 %, 25 %, 50 %, 75 %, 100 % √
4 4) Gambar As Built Drawing √
5 5) Dokumen Tambah Kurang Pekerjaan (jika ada) √
6 6) Profil Infrastruktur BDI/BPM √
1 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dari KSM ke BKM
1 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dari BKM ke PPK √
1 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari PPK ke Pemerintah Kelurahan/Desa √
1 BA serah terima pengelolaan dari Pihak Kelurahan/Desa kepada KPP √
ASPEK INFRASTRUKTUR
DESA CAMPANG JAYA
KOTA/KAB BANDAR LAMPUNG
PROVINSI LAMPUNG
TAHUN PEMBENTUKAN 2019

No
Tahapan/Kegiatan Kode Dokumen Pendukung (PDF) yang harus ada Keterangan
1 Dokumen RPLP Dokumen RPLP yang sudah disahkan oleh Lurah, dan di dalamnya terdapat kegiatan yang diusulkan dan Bab ttg
1
pemeliharaan/keberlanjutan
√
2 Readiness Criteria sasaran BPM CFW
2021 1 SK Kumuh yang dikeluarkan oleh Bupati/Walikota √

2 Hasil Audit BKM status wajar tanpa pengecualian (unqualified opinion)

3 Kinerja pembukuan sekretariat BKM/LKM pada 3 bulan terakhir (penetapan lokasi) √

4 Dokumen Safeguard yang menyatakan tidak ada persoalan lahan (lahan ilegal) √
3 Penetapan daftar lokasi KOTAKU 2021
oleh Menteri PUPR Surat Direktur Pengembangan Kawasan Permukiman Kementerian PUPR atau Surat Menteri PUPR perihal Lokasi dan Alokasi Bantuan
1
Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) KOTAKU
√

4 SK Penetapan Satker PIP dan PPK
Kab/Kota atau Satker dan PPK BPPW
Provinsi oleh Menteri PUPR
5 SK Penetapan Penerima BPM CFW oleh
Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan
Prasarana Permukiman Lampung
6 Pra Desain
SK Menteri PUPR No. 707/KPTS/M/2021 tentang Pengangkatan Atasan/Pembantu Atasan/Atasan Langsung Kuasa Pengguna
1 Anggaran/Barang dan Pejabat Perbendaharaan Satuan Kerja Pembangunan Infrastruktur Permukiman Kabupaten/Kota di Lingkungan
Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian PUPR
Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Lampung, Nomor: 54/KPTS/Cb10-SPW-BPM.KOTAKU/2021
1 Tentang Penetapan Penerima Dana Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) Program Kota Tanpa Kumuh (KOTAKU) Tahun √
Anggaran 2021
1 1) konsep Desain Penataan Lingkungan √

2 2) Daftar Identifikasi Dampak Lingkungan dan sosial √

3 3). Berita Acara Penyediaan Lahan √

4 4). Daftar Pemaketan pekerjaan √

5 5). Berita Acara Pembentukan KSM/Panitia √

6 6). Berita Acara Pembentukan/Revitalisasi KPP √

7 7). Fakta Integritas BKM √

7 Penyusunan dokumen perencanaan teknis
1 Berita Acara Daftar Prioritas Infrastruktur CFW

2 Daftar Calon Tenaga Kerja √

3 Jenis kegiatan dan daftar peserta pelatihan

4 RAB 1-Hasil Kesepakatan Harga Satuan Upah/Bahan/Alat

5 RAB 2 - Daftar Kuantitas Pekerjaan

6 RAB 3 - Format Perekaman Analisa Harag Satuan

7 RAB 4 - Daftar Harga Satuan Jadi Pekerjaan √

8 RAB 5 - Rencana Anggaran Biaya √

9 RAB 6 - Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya √

10 RAB 7 - Rincian kebutuhan bahan, alat dan tenaga kerja per kegiatan √

11 RAB 8 - Rekapitulasi kebutuhan bahan, alat dan tenaga kerja Total √

12 RAB 9 - Rekap Kebutuhan Swadaya √

13 RAB 10 - Jadwal Pelaksanaan Kegiatan CFW √

14 Gambar DED - Siteplan √

15 Gambar DED - Denah √

16 Gambar DED - Tampak Depan/Belakang/Samping √

17 Gambar DED - Potongan memanjang/melintang √

18 Gambar DED- Detail √

 19 Dokumentasi Photo 0% (Form P-8) √

20 Identifikasi Dampak Sosial dan Lingkungan (Form P-9) √

21 Penjelasan Penggunaan Dana Peningkatan Kapasitas Masyarakat √

22 RKS (Rencana Kerja dan Syarat) √

8 Dokumen Safeguard Sosial dan Surat Keterangan aset dan lampiran dokumen pendukung.
Lingkungan 1 √

2 Pengelolaan dampak lingkungan dan sosial √

9 Verifikasi Dokumen Teknik oleh Askot
Infra dan OSP 1 Berita Acara hasil Verifikasi Kelayakan Kegiatan CFW yang ditandatangani oleh Askot Infrastruktur dan Satker/PPK √
10 Pengadaan barang dan jasa
1 BA, DH Pembentukan Tim Pengadaan

2 Dokumen pemilihan penyedia barang dan jasa

3 Pengumuman pengadaaan barang dan jasa

4 Surat undangan pengadaan

5 Surat penawaran dan rincian harga penawaran

6 BA pemberian penjelasan

7 BA pemasukan, pembukaan, evaluasi penawaran

8 BA Negosiasi pengadaan khusus (jika diperlukan)

9 SPKP antara KSM dengan Suplier

10 Kartu kontrol material/bahan

11
SPK antara BKM dengan PPK 1 Dokumen SPK antara BKM dan PPK √
12
Tanggal penerbitan DIPA 1 Surat Pengesahan DIPA Petikan Tahun Anggaran 2021 (Revisi 13)
13 Pemberkasan BDI/BPM Tahap 1:
a). Verifikasi oleh Korkot 1 1. SK Penerima BPM √
b). Verifikasi oleh TL OSP Provinsi
c). Verifikasi oleh Satker 2 2. Dokumen Perencanaan Teknis √

3 3. Daftar Calon Tenaga Pekerja √

4 4. Rekening Bank BKM/LKM yang ditandatangani minimal tiga specimen √

5 5. RPD √

6 6. Kwitansi bukti penerimaan uang √

7 7. SPK antara PPK dengan BKM √

8 8. Pembentukan KSM √
14 Pencairan tahap 1 (70%)
1 Dokumen SP2D pencairan tahap 1

15 Pemanfaatan BPM tahap 1

1 1. Berita Acara Musyawaran Persiapan Pelaksanaan Konstruksi (MP2K) √

2 2. Berita Acara kegiatan coaching KSM tentang mekanisme dan teknis pelaksanaan kegiatan dari Tim Fasilitator √

3 3. Proposal rencana kerja KSM yang tekah duverifikasi serta dinilai layak oleh Fasilitator Teknik/askot Infra dan BKM/LKM √
4. Pakta Integritas KSM/Panitia Pelaksana untuk melaksanakan sesuai ketentuan teknis dan kesediaan untuk melakukan pemeliharaan hasil
4
kegiatan
√

5 5. SPPDL √
16 Pemberkasan BDI/BPM Tahap 2:
a). Verifikasi oleh Korkot 1 1. Rekening Bank BKM/LKM yang ditandatangani minimal tiga speciment √
b). Verifikasi oleh TL OSP Provinsi
c). Verifikasi oleh Satker 2 2. Rencana Penggunaan Dana (RPD) √

3 3. Kwitansi √

4 4. Laporan Kemajuan Pemanfaatan BPM Tahap I telah mencapai minimal 50%

17 Pencairan tahap 2 (30%)
18 Pemanfaatan BPM tahap 2
19 Sertifikasi kegiatan dan BAP 2
20 LPJ Infrastruktur KSM (Realisasi Fisik)
21 Serah Terima Pekerjaan dari KSM ke
BKM
22 Serah Terima Pekerjaan dari BKM ke
PPK
23 Serah terima pekerjaan dari PPK kepada
Pemerintah Kelurahan/Desa
24 Serah terima pengelolaan dari Pihak
Kelurahan/Desa kepada KPP
1 Dokumen SP2D pencairan tahap 2
1. Berita Acara telah dilaksanakan review progres pelaksanaan kegiatan melalui rembug warga
1 √
2 2. Berita Acara kegiatan coaching KSM tentang mekanisme dan teknis pelaksanaan kegiatan dari Tim Fasilitator √
3. Hasil pelaksanaan kegiatan dan dokumen administrasi kegiatan tahap I telah diverifikasi dan dinilai layak oleh Fasilitator dan
3
BKM/LKM
√
Lembar Sertifikasi terhadap Infrastruktur terbangun yang ditandatangani oleh PPK, Askot Infrastruktur, BKM, KSM.
1 √
1 1) Capaian Realisasi Kemajuan Pekerjaan √
2 2) Rekapitulasi Rencana dan Realisasi Anggaran Biaya √
3 3) Foto Dokumentasi Progres Fisik : 0 %, 25 %, 50 %, 75 %, 100 % √
4 4) Gambar As Built Drawing √
5 5) Dokumen Tambah Kurang Pekerjaan (jika ada) √
6 6) Profil Infrastruktur BDI/BPM √
1 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dari KSM ke BKM
1 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dari BKM ke PPK √
1 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari PPK ke Pemerintah Kelurahan/Desa √
1 BA serah terima pengelolaan dari Pihak Kelurahan/Desa kepada KPP √