DATA KONTRAK

Provinsi
Satker
PPK
Nama Paket Pekerjaan
Lokasi / Ruas
Nama Penyedia Jasa
No./Tanggal Kontrak
NilaiKontrak
Tanggal SPMK
Panjang Efektif
Waktu Pelaksanaan
Waktu Pemeliharaan
Trencana PHO
Rencana FHO
Konsultasi Supervisi
Tangga Pemeriksaan

DAFTAR SIMAK
DOKUMEN KELENGKAPAN UJI ADMINISTRASI

Nama Paket
Nama PPK
Satker

No. Jenis Dokumen Ketersediaan Keterangan

Ada Tidak Ada
1 Data Kontrak
2 Jaminan Pelaksanaan
3 Berita Acara Hasil Lelang / Tender
4 Berita Acara Penyerahan Lapangan ?SPL
5 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
6 RMK (Rencana Mutu Kerja)
6.a. RMPK untuk Kontrak
6.b. Personil (Kontraktor)
6.c. Program Mutu untuk Konsultan Supervisi
6.d. Personil (Konsultan)
7 Dokumen Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) :
7.a. Bukti Setor BPJS Tenaga Kerja (pada paket pekerjaan tsb)
7.b. Biaya Rencana K# (tercantum pada BOQ Penawaran)
8 Bukti Kompetensi Personil
8.a. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Kontraktor)
8.b. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Konsultan)
8.c. Surat Izin Operator (SIO) Alat Berat
8.d. SILO Alat Berat
9 Berita Acara Pemeriksaan / Mobilisasi
9.a. Personil Kontraktor
9.b. Personil Konsultan
9.c. Perlatan Utama
9.d. Peralatan Lab. Lap. (Bukti) dengan Fotoperalatan tsb
10 Pre Contruction Meeting (PCM)
10.1. BA PCM
10.b. Strip Map / Peta L:okasi Pekerjaan
10.c. Kurva S / Time Schedule
11 Perubahan Kontrak
11.a. CCO
11.b. Dok. Justifikasi Teknik
11.c BA Hasil Penelitian Kontrak
11.d Add Kontrak
12 Rencana Manajemen Keselamatan Lalu Lintas (RMKL)
13 Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL)
14 Design Mix Formula (DMF), sesuai kontrak
14.a. DMF Beton
14.b. Laporan Pengujian Tanah
14.c. DMF Agregat
14.d. DMF Campuran Beraspal
15 Job Mix Formula (JMF), sesuai kontrak
15.a. JMF Beton
15.b. Laporan Pengujian Tanah Lapangan
15.c. JMF Agregat
15.d. JMF Campuran Beraspal
16 Data Quanty (dokumen Quantyti)
17 Data Quality Control (Dokumen Quality)
18 Gambar Rencana Pek (Shop Drawing)
19 Monthly Certificate (MC)
19.a. MC-01, dst
20 Sertifikat Laij Operasi AMP
21 Izin Quarry
DATA KONTRAK

Provinsi :
Satker :
PPK :
Nama Paket Pekerjaan :
Lokasi /Ruas :
Nama Penyediaan Jasa :
No. /Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :
Tanggal SPMK :
Panjang Efektif :
Waktu Pelaksanaan :
Waktu Pemeliharaan :
Rencana PHO :
Rencana FHO :
Konsultan Supervisi :
Tanggal Pemeriksaan :
 DATA KONTRAK

Provinsi : Kalimantan Selatan

Satker : P2JN Provinsi Kaliamantan Selatan

PPK : 1.3 Widya Kusumo, ST

Nama Paket Pekerjaan : PRESERVASI JALAN KANDANGAN - LUMPANGI - BTS. KAB.TANAH BUMBU - MENTEWE

Lokasi /Ruas :

Nama Penyediaan Jasa : TELAGA ARGO KSO

No. /Tanggal Kontrak :

Nilai Kontrak :

Tanggal SPMK :

Panjang Efektif :

Waktu Pelaksanaan :

Waktu Pemeliharaan :

Rencana PHO :

Rencana FHO :

Konsultan Supervisi :

Tanggal Pemeriksaan :
 DAFTAR SIMAK
DOKUMEN KELENGKAPAN UJI ADMINISTRASI

Nama Paket : PRESERVASI JALAN KANDANGAN - LUMPANGI - BTS. KAB.TANAH BUMBU - MENTEWE
Nama PPK : 1.3 Widya Kusumo, ST
Satker : P2JN Provinsi Kaliamantan Selatan

Ketersediaan Keterangan Berkas

No. Jenis Dokumen
Ada Tidak Ada Soft Copy Hard Copy
1 Data Kontrak √ - - √
2 Jaminan Pelaksanaan √ - - √
3 Berita Acara Hasil Lelang / Tender √ - - √
4 Berita Acara Penyerahan Lapangan ?SPL √ - - √
5 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) √ - - √
6 RMK (Rencana Mutu Kerja) √ Ada/disahkan
6.a. RMPK untuk Kontrak √ - - √
6.b. Personil (Kontraktor) √ - - √
6.c. Program Mutu untuk Konsultan Supervisi √ - - √
6.d. Personil (Konsultan) √ - - √
7 Dokumen Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) : √ Ada/disahkan
7.a. Bukti Setor BPJS Tenaga Kerja (pada paket pekerjaan tsb) √
7.b. Biaya Rencana K# (tercantum pada BOQ Penawaran)
8 Bukti Kompetensi Personil Ada/disahkan
8.a. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Kontraktor) √ - - √
8.b. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Konsultan) √ - - √
8.c. Surat Izin Operator (SIO) Alat Berat √ - - √
8.d. SILO Alat Berat √ - - √
9 Berita Acara Pemeriksaan / Mobilisasi √ - Ada/disahkan
9.a. Personil Kontraktor √ - - √
9.b. Personil Konsultan √ - - √
9.c. Perlatan Utama √ - - √
9.d. Peralatan Lab. Lap. (Bukti) dengan Fotoperalatan tsb √ - - √
10 Pre Contruction Meeting (PCM) √ - Ada/disahkan
10.1. BA PCM √ - - √
10.b. Strip Map / Peta L:okasi Pekerjaan √ - - √
10.c. Kurva S / Time Schedule √ - - √
11 Perubahan Kontrak Belum Ada
11.a. CCO - √ - √
11.b. Dok. Justifikasi Teknik - √ - √
11.c BA Hasil Penelitian Kontrak - √ - √
11.d Add Kontrak - √ - √
12 Rencana Manajemen Keselamatan Lalu Lintas (RMKL) √ - - √
13 Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL) √ - - √
14 Design Mix Formula (DMF), sesuai kontrak Ada/disahkan
14.a. DMF Beton √ - - √
14.b. Laporan Pengujian Tanah √ - - √
14.c. DMF Agregat √ - - √
14.d. DMF Campuran Beraspal √ - - √
15 Job Mix Formula (JMF), sesuai kontrak
15.a. JMF Beton - √ - √
15.b. Laporan Pengujian Tanah Lapangan - √ - √
15.c. JMF Agregat √ - √ -
15.d. JMF Campuran Beraspal √ - √ -
16 Data Quanty (dokumen Quantyti) - √ - √
17 Data Quality Control (Dokumen Quality) - √ - √
18 Gambar Rencana Pek (Shop Drawing) - √ - √
19 Monthly Certificate (MC) √ √ √ √
19.a. MC-01, dst MC 01 - MC 05 √ √ √ √
20 Sertifikat Laij Operasi AMP √ √ √ √
21 Izin Quarry √ √ √ √
 CATATAN KETIDAKSESUAIAN
Satker : Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I Prov. Kalsel
Nama PPK : 1.1 Andika Mulrosa, ST.,MT
Kontraktor : CV.Rakendov Konstruksi Indonesia
Konsultan : PT. SaincleJasa
Paket Pekerjaan : Preservasi Jalan Anjir Pasar (Brs.Prov Kalteng)-Bati bati - Bts. Kota Pelaihari - Kp. Asam asam
Tahun Anggaran : 2023

Tim Uji Mutu Administrasi : Tujuan Assesment : Jumlah Ketidaksesuain :

Nama Jabatan dalam Tim □ Uji Mutu Administrasi
Sutrisno, ST.,MT Ketua Tim □ Uji Mutu Konstruksi
Muhammad Taufik, SE.,ST Sekretaris / Anggota
Nidya Meydita, ST Anggota
Rendra Yustian, SST Anggota 10 (Sepuluh)
Teddy Pealealu Anggota
Iswan Anggota
Syahrul Fahmi, ST Anggota
Abdaliah, ST Anggota

Akar Tindak Tanggal Penyelesaian Memenuhi/Tidak

NO. Acuan Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuain Penyebab Koreksi Perbaikan Tindak Perbaikan Memenuhi*)

1
2
3
dst
…
 Akar Tindak Tanggal Penyelesaian Memenuhi/Tidak
NO. Acuan Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuain Koreksi
Penyebab Perbaikan Tindak Perbaikan Memenuhi*)

Tanggal penyelesaian verifikasi :

KETUA TIM UJI MUTU ADMINISTRASI, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK 1.1),

Sutrisno, ST.,MT Andika Mulrosa, ST.,MT

NIP. 19680926 200212 1 006 NIP . …....................
 CATATAN KETIDAKSESUAIAN
Satker : Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I Prov. Kalsel
Nama PPK : 1.5 Mirnasari Daulay, ST, M.
Kontraktor : PT.BUANA KARYA WIRATAMA
Konsultan : PT. NUSVEY Kso PT. CIPTA STRADA
Paket Pekerjaan : REHABILITASI MINOR RUAS JALAN MENTEWE - BATULICIN - SERONGGA
Tahun Anggaran : 2023

Tim Uji Mutu Administrasi : Tujuan Assesment : Jumlah Ketidaksesuain :

Nama Jabatan dalam Tim □ Uji Mutu Administrasi
Sutrisno, ST.,MT Ketua Tim □ Uji Mutu Konstruksi
Muhammad Taufik, SE.,ST Sekretaris / Anggota
Nidya Meydita, ST Anggota
Rendra Yustian, SST Anggota 7 (Tujuh)
Teddy Pealealu Anggota
Iswan Anggota
Syahrul Fahmi, ST Anggota
Abdaliah, ST Anggota

NO. Acuan Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuain Akar Koreksi Tindak Tanggal Penyelesaian Memenuhi/Tidak
Penyebab Perbaikan Tindak Perbaikan Memenuhi*)

Berita Acara Hasil Lelang / Tender

1/7
Peraturan Lembaga No.12 Tahun 2021 Lelang /Tender
tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Melalui Penyedia
Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang
Pedoman Sistem Manajemen
2/7
Keselamatan Konstruksi (Sub Lampiran F
Program Mutu)
Hingga pada waktu Perbaikan Kelengkapan data (23 Mei
2023), Pihak PPK belum dapat menunjukan BA hasil
Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi Tim Monitoring Mutu
RMK (Rencana Mutu Kerja)
Hingga pada waktu Perbaikan Kelengkapan data (23 Mei
2023), Pihak Kontraktor belum dapat menunjukan pada
point (6.c) Program Mutu untuk Konsultan Supervisi, (6.d) Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi Tim Monitoring Mutu
Personil Konsultan

Bukti Kompetensi Personil

Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang Hingga pada waktu Perbaikan Kelengkapan data (23 Mei
Pedoman Sistem Manajemen 2023), Pihak Konsultan belum dapat menunjukan pada point
3/7
Keselamatan Konstruksi (Sub Lampiran F (8.b) SKA untuk posisi Tenaga Ahli Konsultan
Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi Tim Monitoring Mutu

Program Mutu)

Berita Acara Pemeriksaan / Mobilisasi

Hingga pada waktu Perbaikan Kelengkapan data (23 Mei
2023), Pihak Konsultan ataupun kontraktor belum dapat
menunjukan point (9.a) Personil Kontraktor, (9.b) Personil
Peraturan Lembaga No.12 Tahun 2021 Konsultan
tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Melalui Penyedia poin 7.9 (Mobilisasi) ;
4/7 Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi Tim Monitoring Mutu
Pedoman Sistem Manajemen
Keselamatan Konstruksi (Sub Lampiran B
Penjaminan Mutu Dan Pengendalian
Mutu Pekerjaan Konstruksi poin 1.5)

Pre Contruction Meeting (PCM)

SOP Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak Hingga pada waktu Perbaikan Kelengkapan data (23 Mei
5/7 (PCM) SOP/UPM/DJBM-89 Revisi 01 2023), Pihak PPK belum menunjukan point (10.b) Strip Map / Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi Tim Monitoring Mutu
Tahun 2022 Peta L:okasi Pekerjaan

Job Mix Formula (JMF)

Hingga pada waktu Perbaikan Kelengkapan data (23 Mei
Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2, 2023), Pihak kontraktor belum menunjukan point (15.a) JMF
6/7 Divisi 7 Seksi 7.1.3, Divisi 3 Seksi 3.2.1, Beton, (15.b) Laporan Pengujian Tanah Lapangan, (15.c) JMF Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi Tim Monitoring Mutu
Divisi 5 Seksi 5.1.1, dan Divisi 6 Seksi 6.3.1 Agregat, (15.d) JMF Campuran Beraspal

Data Quality Control (Dokumen Quality)

Hingga pada waktu Perbaikan Kelengkapan data (23 Mei
7/7 Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2 Divisi 2023), Pihak kontraktor belum menunjukan Dokumen Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi Tim Monitoring Mutu
1.21 (Manajemen Mutu) Quality

Tanggal penyelesaian verifikasi :

KETUA TIM UJI MUTU ADMINISTRASI, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK 1.1),

Sutrisno, ST.,MT Mirnasari Daulay, ST, M.

NIP. 19680926 200212 1 006 NIP . …....................
 DATA KONTRAK

Provinsi : Kalimantan Selatan

Satker : P2JN Provinsi Kaliamantan Selatan

PPK : 1.5 Mirnasari Daulay, ST, M.

Nama Paket Pekerjaan : REHABILITASI MINOR RUAS JALAN MENTEWE - BATULICIN - SERONGGA

Lokasi /Ruas : 049 - 0121

Nama Penyediaan Jasa : PT.BUANA KARYA WIRATAMA

No. /Tanggal Kontrak :

Nilai Kontrak : Rp. 10.425.713.000,-

Tanggal SPMK : 01 Maret 2023

Panjang Efektif : 3,9 KM

Waktu Pelaksanaan : 162 Hari Klender

Waktu Pemeliharaan :

Rencana PHO : 13 Juli 2023

Rencana FHO :

Konsultan Supervisi : PT. NUSVEY Kso PT. CIPTA STRADA

Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2023

 DAFTAR SIMAK
DOKUMEN KELENGKAPAN UJI ADMINISTRASI
Nama Paket : REHABILITASI MINOR RUAS JALAN MENTEWE - BATULICIN - SERONGGA
Nama PPK : 1.5 Mirnasari Daulay, ST, M.
Satker : P2JN Provinsi Kaliamantan Selatan

Ketersediaan Keterangan Berkas

No. Jenis Dokumen
Ada Tidak Ada Soft Copy Hard Copy
1 Data Kontrak - √ - -
2 Jaminan Pelaksanaan √ - √ -
3 Berita Acara Hasil Lelang / Tender - √ - -
4 Berita Acara Penyerahan Lapangan / SPL √ - √ -
5 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) √ - √ -
6 RMK (Rencana Mutu Kerja) Ada/disahkan
6.a. RMPK untuk Kontrak √ - - -
6.b. Personil (Kontraktor) √ - - -
6.c. Program Mutu untuk Konsultan Supervisi √ - - -
6.d. Personil (Konsultan) √ - - -
7 Dokumen Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) : - - Ada/disahkan
7.a. Bukti Setor BPJS Tenaga Kerja (pada paket pekerjaan tsb) - - - -
7.b. Biaya Rencana K3 (tercantum pada BOQ Penawaran) - - - -
8 Bukti Kompetensi Personil Ada/disahkan
8.a. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Kontraktor) √ - √ -
8.b. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Konsultan) - √ - √
8.c. Surat Izin Operator (SIO) Alat Berat √ - √ -
8.d. SILO Alat Berat √ - √ -
9 Berita Acara Pemeriksaan / Mobilisasi Ada/disahkan
9.a. Personil Kontraktor - √ - -
9.b. Personil Konsultan - √ - √
9.c. Perlatan Utama √ - √ -
9.d. Peralatan Lab. Lap. (Bukti) dengan Fotoperalatan tsb √ - √ -
10 Pre Contruction Meeting (PCM) √ Ada/disahkan
10.1. BA PCM √ - √ -
10.b. Strip Map / Peta L:okasi Pekerjaan - √ - -
10.c. Kurva S / Time Schedule √ - √ -
11 Perubahan Kontrak Ada/disahkan
11.a. CCO - √ - -
11.b. Dok. Justifikasi Teknik - √ - -
11.c BA Hasil Penelitian Kontrak - √ - -
11.d Add Kontrak - √ - -
12 Rencana Manajemen Keselamatan Lalu Lintas (RMKL) - √ - -
13 Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL) - √ - -
14 Design Mix Formula (DMF), sesuai kontrak Ada/disahkan
14.a. DMF Beton - √ - -
14.b. Laporan Pengujian Tanah - √ - -
14.c. DMF Agregat - √ - -
14.d. DMF Campuran Beraspal - √ - -
15 Job Mix Formula (JMF), sesuai kontrak
15.a. JMF Beton - √ - -
15.b. Laporan Pengujian Tanah Lapangan - √ - -
15.c. JMF Agregat - √ - -
15.d. JMF Campuran Beraspal - √ - -
16 Data Quanty (dokumen Quantyti) - √ - -
17 Data Quality Control (Dokumen Quality) - √ -
18 Gambar Rencana Pek (Shop Drawing) - √ - -
19 Monthly Certificate (MC) Ada/disahkan
19.a. MC-01, dst - √ - -
20 Sertifikat Laij Operasi AMP √ - √ -
21 Izin Quarry - √ Ada/disahkan
1 Data Kontrak blm ada

3 Berita Acara Hasil Lelang / Tender

4 Berita Acara Penyerahan Lapangan / SPL blm ada

6 RMK (Rencana Mutu Kerja) blm ada
6.a. RMPK untuk Kontrak blm ada
6.b. Personil (Kontraktor) blm ada
6.c. Program Mutu untuk Konsultan Supervisi blm ada
6.d. Personil (Konsultan) blm ada
7 Dokumen Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) : blm ada
7.a. Bukti Setor BPJS Tenaga Kerja (pada paket pekerjaan tsb) blm ada
7.b. Biaya Rencana K3 (tercantum pada BOQ Penawaran) blm ada
8 Bukti Kompetensi Personil blm ada
8.a. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Kontraktor) blm ada
8.b. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Konsultan) blm ada
8.d. SILO Alat Berat blm ada
9 Berita Acara Pemeriksaan / Mobilisasi blm ada
9.a. Personil Kontraktor blm ada
9.b. Personil Konsultan blm ada
9.c. Perlatan Utama blm ada
9.d. Peralatan Lab. Lap. (Bukti) dengan Fotoperalatan tsb blm ada
10 Pre Contruction Meeting (PCM) blm ada
10.b. Strip Map / Peta L:okasi Pekerjaan blm ada
11 Perubahan Kontrak blm ada
11.a. CCO blm ada
11.b. Dok. Justifikasi Teknik blm ada
11.c BA Hasil Penelitian Kontrak blm ada
11.d Add Kontrak blm ada
12 Rencana Manajemen Keselamatan Lalu Lintas (RMKL) blm ada
13 Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL) blm ada
14 Design Mix Formula (DMF), sesuai kontrak blm ada
14.a. DMF Beton blm ada
14.b. Laporan Pengujian Tanah blm ada
14.c. DMF Agregat blm ada
14.d. DMF Campuran Beraspal blm ada
15 Job Mix Formula (JMF), sesuai kontrak blm ada
15.a. JMF Beton blm ada
15.b. Laporan Pengujian Tanah Lapangan blm ada
15.c. JMF Agregat blm ada
15.d. JMF Campuran Beraspal blm ada
16 Data Quanty (dokumen Quantyti) blm ada
17 Data Quality Control (Dokumen Quality) blm ada
18 Gambar Rencana Pek (Shop Drawing) blm ada
19 Monthly Certificate (MC) blm ada
19.a. MC-01, dst blm ada
21 Izin Quarry blm ada
RAHASIA

CATATAN KETIDAKSESUAIAN
Satker : Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I Prov. Kalsel
Nama PPK : 1.2 Saleh Syamsuri, ST
Kontraktor : CV. Rakendov Konstruksi Indonesia
Konsultan : PT. Nusvey KSO PT. Cipta Strada
Paket Pekerjaan : PENGGANTIAN JEMBATAN S. BUNTAT II
Tahun Anggaran : 2023

Tim Uji Mutu Administrasi : Tujuan Assesment : Jumlah Ketidaksesuain :

Nama Jabatan dalam Tim □ Uji Mutu Administrasi
Sutrisno, ST.,MT Ketua Tim □ Uji Mutu Konstruksi
Muhammad Taufik, SE.,ST Sekretaris / Anggota
Nidya Meydita, ST Anggota
Rendra Yustian, SST Anggota 7 (Tujuh)
Teddy Pealealu Anggota
Iswan Anggota
Syahrul Fahmi, ST Anggota
Abdaliah, ST Anggota

Akar Tindak Tanggal Penyelesaian Memenuhi/Tidak

NO. Acuan Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuain Koreksi
Penyebab Perbaikan Tindak Perbaikan Memenuhi*)

Berita Acara Hasil Lelang / Tender

Hingga pada waktu Perbaikan Kelengkapan data (23 Mei
1/7 2023), Pihak PPK belum dapat menunjukan BA hasil
Peraturan Lembaga No.12 Tahun 2021 Lelang /Tender Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi Tim Monitoring Mutu
tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Melalui Penyedia
RMK (Rencana Mutu Kerja)
Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang Hingga pada waktu Perbaikan Kelengkapan data (23 Mei
Pedoman Sistem Manajemen 2023), Pihak Kontraktor belum dapat menunjukan pada
2/7
Keselamatan Konstruksi (Sub Lampiran F point (6.c) Program Mutu untuk Konsultan Supervisi, (6.d)
Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi Tim Monitoring Mutu

Program Mutu) Personil Konsultan

Bukti Kompetensi Personil

Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang Hingga pada waktu Perbaikan Kelengkapan data (23 Mei
Pedoman Sistem Manajemen 2023), Pihak Konsultan belum dapat menunjukan pada point
3/7
Keselamatan Konstruksi (Sub Lampiran F (8.b) SKA untuk posisi Tenaga Ahli Konsultan
Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi Tim Monitoring Mutu

Program Mutu)
RAHASIA
Akar Tindak Tanggal Penyelesaian Memenuhi/Tidak
NO. Acuan Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuain Penyebab Koreksi Perbaikan Tindak Perbaikan Memenuhi*)

Berita Acara Pemeriksaan / Mobilisasi

Hingga pada waktu Perbaikan Kelengkapan data (23 Mei
2023), Pihak Konsultan ataupun kontraktor belum dapat
menunjukan point (9.a) Personil Kontraktor, (9.b) Personil
Peraturan Lembaga No.12 Tahun 2021 Konsultan
tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Melalui Penyedia poin 7.9 (Mobilisasi) ;
4/7 Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi Tim Monitoring Mutu
Pedoman Sistem Manajemen
Keselamatan Konstruksi (Sub Lampiran B
Penjaminan Mutu Dan Pengendalian
Mutu Pekerjaan Konstruksi poin 1.5)

Pre Contruction Meeting (PCM)

SOP Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak Hingga pada waktu Perbaikan Kelengkapan data (23 Mei
5/7 (PCM) SOP/UPM/DJBM-89 Revisi 01 2023), Pihak PPK belum menunjukan point (10.b) Strip Map / Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi Tim Monitoring Mutu
Tahun 2022 Peta L:okasi Pekerjaan

Job Mix Formula (JMF)

Hingga pada waktu Perbaikan Kelengkapan data (23 Mei
Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2, 2023), Pihak kontraktor belum menunjukan point (15.a) JMF
6/7 Divisi 7 Seksi 7.1.3, Divisi 3 Seksi 3.2.1, Beton, (15.b) Laporan Pengujian Tanah Lapangan, (15.c) JMF Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi Tim Monitoring Mutu
Divisi 5 Seksi 5.1.1, dan Divisi 6 Seksi 6.3.1 Agregat, (15.d) JMF Campuran Beraspal

Data Quality Control (Dokumen Quality)

Hingga pada waktu Perbaikan Kelengkapan data (23 Mei
7/7 Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2 Divisi 2023), Pihak kontraktor belum menunjukan Dokumen Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi PPK Di isi Tim Monitoring Mutu
1.21 (Manajemen Mutu) Quality

Tanggal penyelesaian verifikasi :

KETUA TIM UJI MUTU ADMINISTRASI, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK 1.1),

Sutrisno, ST.,MT Saleh Syamsuri, ST

NIP. 19680926 200212 1 006 NIP . …....................
 DATA KONTRAK

Provinsi : Kalimantan Selatan

Satker : P2JN Provinsi Kaliamantan Selatan

PPK : 1.2 Saleh Syamsuri, ST

Nama Paket Pekerjaan : PENGGANTIAN JEMBATAN S. BUNTAT II

Lokasi /Ruas : 007 - 008

Nama Penyediaan Jasa : CV. Rakendov Konstruksi Indonesia

No. /Tanggal Kontrak : 03 Februari 2023

Nilai Kontrak : Rp. 4.606.411.000,-

Tanggal SPMK : 06 Februari 2023

Panjang Efektif : 14 Meter

Waktu Pelaksanaan : !80 Hari Kalender

Waktu Pemeliharaan : 365 Hari Kalender

Rencana PHO : 04 Agustus 2023

Rencana FHO :

Konsultan Supervisi : PT. Nusvey KSO PT. Cipta Strada

Tanggal Pemeriksaan : 16 Mei 2023

 DAFTAR SIMAK
DOKUMEN KELENGKAPAN UJI ADMINISTRASI
Nama Paket : PENGGANTIAN JEMBATAN S. BUNTAT II
Nama PPK : 1.2 Saleh Syamsuri, ST
Satker : P2JN Provinsi Kaliamantan Selatan

Ketersediaan Keterangan Berkas

No. Jenis Dokumen
Ada Tidak Ada Soft Copy Hard Copy
1 Data Kontrak √ - √ -
2 Jaminan Pelaksanaan √ - √ -
3 Berita Acara Hasil Lelang / Tender - √ - -
4 Berita Acara Penyerahan Lapangan / SPL √ - √ -
5 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) √ - √ -
6 RMK (Rencana Mutu Kerja) Ada/disahkan
6.a. RMPK untuk Kontrak √ - √ -
6.b. Personil (Kontraktor) √ - √ -
6.c. Program Mutu untuk Konsultan Supervisi √ - √ √
6.d. Personil (Konsultan) √ - √ √
7 Dokumen Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) : √ - Ada/disahkan
7.a. Bukti Setor BPJS Tenaga Kerja (pada paket pekerjaan tsb) √ - √ -
7.b. Biaya Rencana K3 (tercantum pada BOQ Penawaran) √ - √ -
8 Bukti Kompetensi Personil Ada/disahkan
8.a. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Kontraktor) √ - √ -
8.b. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Konsultan) - √ - √
8.c. Surat Izin Operator (SIO) Alat Berat √ - √ -
8.d. SILO Alat Berat √ - √ -
9 Berita Acara Pemeriksaan / Mobilisasi Ada/disahkan
9.a. Personil Kontraktor - √ - -
9.b. Personil Konsultan - √ - √
9.c. Perlatan Utama √ - √ -
9.d. Peralatan Lab. Lap. (Bukti) dengan Fotoperalatan tsb √ - √ -
10 Pre Contruction Meeting (PCM) Ada/disahkan
10.1. BA PCM √ - √ -
10.b. Strip Map / Peta L:okasi Pekerjaan - - - -
10.c. Kurva S / Time Schedule √ - √ -
11 Perubahan Kontrak Ada/disahkan
11.a. CCO - √ √ -
11.b. Dok. Justifikasi Teknik - √ - -
11.c BA Hasil Penelitian Kontrak - √ - -
11.d Add Kontrak - √ - -
12 Rencana Manajemen Keselamatan Lalu Lintas (RMKL) √ - √ -
13 Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL) √ - √ -
14 Design Mix Formula (DMF), sesuai kontrak Ada/disahkan
14.a. DMF Beton √ - √ -
14.b. Laporan Pengujian Tanah - √ - -
14.c. DMF Agregat - √ - -
14.d. DMF Campuran Beraspal √ - √ -
15 Job Mix Formula (JMF), sesuai kontrak
15.a. JMF Beton - √ - -
15.b. Laporan Pengujian Tanah Lapangan - √ - -
15.c. JMF Agregat - √ - -
15.d. JMF Campuran Beraspal - √ - -
16 Data Quanty (dokumen Quantyti) √ - √ -
17 Data Quality Control (Dokumen Quality) - √ - -
18 Gambar Rencana Pek (Shop Drawing) √ - √ -
19 Monthly Certificate (MC) Ada/disahkan
19.a. MC-01, dst √ - √ -
20 Sertifikat Laij Operasi AMP √ - √ -
21 Izin Quarry √ - Ada/disahkan √
3 Berita Acara Hasil Lelang / Tender Blm ada

6 RMK (Rencana Mutu Kerja)

6.c. Program Mutu untuk Konsultan Supervisi Blm ada
6.d. Personil (Konsultan) Blm ada

8 Bukti Kompetensi Personil

8.b. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Konsultan) Blm ada

9 Berita Acara Pemeriksaan / Mobilisasi

9.a. Personil Kontraktor Blm ada
9.b. Personil Konsultan Blm ada

10 Pre Contruction Meeting (PCM)

10.b. Strip Map / Peta L:okasi Pekerjaan Blm ada

11 Perubahan Kontrak
11.a. CCO Blm ada / Proses
11.b. Dok. Justifikasi Teknik Blm ada / Proses
11.c BA Hasil Penelitian Kontrak Blm ada / Proses
11.d Add Kontrak Blm ada / Proses

15 Job Mix Formula (JMF), sesuai kontrak

15.a. JMF Beton Blm ada
15.b. Laporan Pengujian Tanah Lapangan Blm ada
15.c. JMF Agregat Blm ada
15.d. JMF Campuran Beraspal Blm ada

17 Data Quality Control (Dokumen Quality) Blm ada

19 Monthly Certificate (MC)

19.a. MC-01, dst MC-01 (feb), MC-01 (Maret), april-mei blm
 CATATAN KETIDAKSESUAIAN
Satker : Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I Prov. Kalsel
Nama PPK :
Kontraktor :
Konsultan :
Paket Pekerjaan :
Tahun Anggaran : 2023

Tim Uji Mutu Administrasi : Tujuan Assesment : Jumlah Ketidaksesuain :

Nama Jabatan dalam Tim □ Uji Mutu Administrasi
Sutrisno, ST.,MT Ketua Tim □ Uji Mutu Konstruksi
Muhammad Taufik, SE.,ST Sekretaris / Anggota
Nidya Meydita, ST Anggota
Rendra Yustian, SST Anggota 7 (Tujuh)
Teddy Pealealu Anggota
Iswan Anggota
Syahrul Fahmi, ST Anggota
Abdaliah, ST Anggota

NO. Acuan Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuain Akar Koreksi Tindak Tanggal Penyelesaian Memenuhi/Tidak
Penyebab Perbaikan Tindak Perbaikan Memenuhi*)

1/7

2/7

3/7
 NO. Acuan Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuain Akar Koreksi Tindak Tanggal Penyelesaian Memenuhi/Tidak
Penyebab Perbaikan Tindak Perbaikan Memenuhi*)

4/7

5/7

6/7

7/7

Tanggal penyelesaian verifikasi :

KETUA TIM UJI MUTU ADMINISTRASI, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK 1.1),

Sutrisno, ST.,MT 0
NIP. 19680926 200212 1 006 NIP . …....................
 DATA KONTRAK

Provinsi : Kalimantan Selatan

Satker : P2JN Provinsi Kaliamantan Selatan

PPK : 1.2 Saleh Syamsuri, ST

Nama Paket Pekerjaan : PRESERVASI JALAN KP. ASAM ASAM - KINTAB - SEBAMBAN -PAGATAN - BATULICIN

Lokasi /Ruas : 007 - 008 - 009 - 010 - 011

Nama Penyediaan Jasa : PT. ADHI KARYA (persero), Tbk

No. /Tanggal Kontrak :

Nilai Kontrak :

Tanggal SPMK :

Panjang Efektif :

Waktu Pelaksanaan :

Waktu Pemeliharaan :

Rencana PHO :

Rencana FHO :

Konsultan Supervisi : PT. ADIYA WIDYAJASA

Tanggal Pemeriksaan : 16 Mei 2023

 DAFTAR SIMAK
DOKUMEN KELENGKAPAN UJI ADMINISTRASI
Nama Paket : PRESERVASI JALAN KP. ASAM ASAM - KINTAB - SEBAMBAN -PAGATAN - BATULICIN
Nama PPK : 1.2 Saleh Syamsuri, ST
Satker : P2JN Provinsi Kaliamantan Selatan

Ketersediaan Keterangan Berkas

No. Jenis Dokumen
Ada Tidak Ada Soft Copy Hard Copy
1 Data Kontrak √ - √ -
2 Jaminan Pelaksanaan √ - √ -
3 Berita Acara Hasil Lelang / Tender - √ - -
4 Berita Acara Penyerahan Lapangan / SPL √ - √ -
5 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) √ - √ -
6 RMK (Rencana Mutu Kerja) Ada/disahkan
6.a. RMPK untuk Kontrak √ - √ -
6.b. Personil (Kontraktor) √ - √ -
6.c. Program Mutu untuk Konsultan Supervisi √ - √ √
6.d. Personil (Konsultan) √ - √ √
7 Dokumen Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) : √ - Ada/disahkan
7.a. Bukti Setor BPJS Tenaga Kerja (pada paket pekerjaan tsb) √ - √ -
7.b. Biaya Rencana K3 (tercantum pada BOQ Penawaran) √ - √ -
8 Bukti Kompetensi Personil Ada/disahkan
8.a. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Kontraktor) √ - √ -
8.b. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Konsultan) - √ - √
8.c. Surat Izin Operator (SIO) Alat Berat √ - √ -
8.d. SILO Alat Berat √ - √ -
9 Berita Acara Pemeriksaan / Mobilisasi Ada/disahkan
9.a. Personil Kontraktor - √ - -
9.b. Personil Konsultan - √ - √
9.c. Perlatan Utama √ - √ -
9.d. Peralatan Lab. Lap. (Bukti) dengan Fotoperalatan tsb √ - √ -
10 Pre Contruction Meeting (PCM) Ada/disahkan
10.1. BA PCM √ - √ -
10.b. Strip Map / Peta L:okasi Pekerjaan - - - -
10.c. Kurva S / Time Schedule √ - √ -
11 Perubahan Kontrak Ada/disahkan
11.a. CCO - √ √ -
11.b. Dok. Justifikasi Teknik - √ - -
11.c BA Hasil Penelitian Kontrak - √ - -
11.d Add Kontrak - √ - -
12 Rencana Manajemen Keselamatan Lalu Lintas (RMKL) √ - √ -
13 Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL) √ - √ -
14 Design Mix Formula (DMF), sesuai kontrak Ada/disahkan
14.a. DMF Beton √ - √ -
14.b. Laporan Pengujian Tanah - √ - -
14.c. DMF Agregat - √ - -
14.d. DMF Campuran Beraspal √ - √ -
15 Job Mix Formula (JMF), sesuai kontrak
15.a. JMF Beton - √ - -
15.b. Laporan Pengujian Tanah Lapangan - √ - -
15.c. JMF Agregat - √ - -
15.d. JMF Campuran Beraspal - √ - -
16 Data Quanty (dokumen Quantyti) √ - √ -
17 Data Quality Control (Dokumen Quality) - √ - -
18 Gambar Rencana Pek (Shop Drawing) √ - √ -
19 Monthly Certificate (MC) Ada/disahkan
19.a. MC-01, dst √ - √ -
20 Sertifikat Laij Operasi AMP √ - √ -
21 Izin Quarry √ - Ada/disahkan √
LIST DOKUMEN PEMERIKSAAN ADMINISTRASI MUTU

No.

1.       

2.       

3.       

4.       

5.       

6.       

7.       

1.       

2.       

3.       
4.       

1.       

2.       

3.       

4.       
Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan (RKPPL)

Design Mix Formula (DMF) :

(sesuai kontrak)

16.a. DMF Beton

16.b. DMF Tanah

16.c. DMF Agregat
16.d. DMF Campuran Beraspal
16.e. DMF Timbunan Biasa
16.f. DMF Timbunan Pilihan
16.g. DMF Timbunan LPB
16.h. DMF Timbunan LPS
16.i. DMF Timbunan LPA
16.j. DMF Aspal AC-Base
16.k. DMF Aspal AC-BC
16.l. DMF Aspal AC-WC
16.m. DMF Aspal HRS-Base
16.n. DMF Aspal HRS-WC
16.o. DMF Beton fc’10
16.p. DMF Beton fc’15
Job Mix Formula (JMF) :
(sesuai kontrak)
17.a. JMF Beton
17.b. Laporan Pengujian Tanah Lapangan
17.a. JMF Agregat
17.d. JMF Campuran Beraspal
17.e. JMF Timbunan Biasa
17.f. JMF Timbunan Pilihan
17.g. JMF Timbunan LPB
17.h. JMF Timbunan LPS
17.i. JMF Timbunan LPA
17.j. JMF Aspal AC-Base
17.k. JMF Aspal AC-BC
17.l. JMF Aspal AC-WC
17.m. JMF Aspal HRS-Base
17.n. JMF Aspal HRS-WC
17.o. JMF Beton fc’10
17.p. JMF Beton fc’15
Data Quantity
(Dokumen Quantity)
Data Quality Control
(Dokumen Quality)
Gambar Rencana Pekerjaan (SHOP
DRAWING)
Laporan Bulanan
21.a. Laporan bulanan (Kontraktor)
21.b. Laporan bulanan (Konsultan Supervisi)
21.c. Laporan bulanan quality (Konsultan
Supervisi)
21.d. Laporan bulanan K3 (Kontraktor)
21.e. Laporan bulanan K3 (Konsultan Supervisi)
Sertifikat Laik Operasi AMP

Izin Quarry
ISTRASI MUTU

Jenis Dokumen

Data Kontrak

Jaminan Pelaksanaan

Berita Acara Hasil Lelang / Tender

Berita Acara Penyerahan Lapangan/SPL

Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)

Pre Contruction Meeting (PCM)

6.a. Berita Acara PCM
6.b. Strip Map / Peta Lokasi Pekerjaan
6.c Kurva S / schedule Pekerjaan
(Telah di tanda tangani oleh PPK, Penyedia Jasa, dan Konsultan Supervisi)
Monthly Certificate (MC)
7.a. MC-01, dst

Berita Acara Pemeriksanaan / Mobilisasi :

8.a. Personil inti dan pendukung (Kontraktor)

8.b. Personil inti dan pendukung (Konsultan Supervisi)

8.c. Peralatan Utama

8.d. Peralatan Laboratorium lapangan (bukti dengan foto peralatan lab)
Pengajuan Izin Mulai Kerja
9a. Permohonan Izin Memulai Pekerjaan (Request of work)
RMK ( Rencana Mutu Kontrak)
10.a. RMPK (Kontraktor)
10.b. Struktur Organisasi Personil (Kontraktor)
10.c. Program Mutu (Konsultan Supervisi)
10.d. Struktur Organisasi Personil (Konsultan Supervisi)
Dokumen Rencana Keselamatan Kontruksi (RKK) :
11.a. RKK Pelaksanaan (Kontraktor)

11.b. RKK Konsultansi Konstruksi Pengawasan (Konsultan Supervisi)

11.c. Bukti Setor BPJS Tenaga Kerja (pada paket pekerjaan tsb)
(Kontraktor dan Konsultan Supervisi)
11.d. Biaya Rencana SMKK

Bukti Kompetensi Personil

12.a. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Kontraktor)

12.b. SKA untuk Posisi Tenaga Ahli

(Konsultan Supervisi)

12.c. Surat Izin Operator (SIO) Alat Berat

12.d. SILO Alat Berat

Perubahan Kontrak
13.a. Contract Change Order (CCO)

13.b. Dokumen Justifikasi Teknik

13.c. Berita Acara Hasil Peneliti Kontrak

13.d. Addendum Kontrak

Rencana Manajemen Lalulintas Pekerjaan (RMLLP)

Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL)

Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan
Konstruksi (Sub Lampiran G Rencana Kerja Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan
Hidup (RKPPL));

Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2 Divisi 1 Seksi 1.17 (Pengamanan Lingkungan Hidup)

Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2

Divisi 7 Seksi 7.1

Divisi 3 Seksi 3.2

Divisi 5 Seksi 5.1
Divisi 6 Seksi 6.3
Divisi 3 Seksi 3.2
Divisi 3 Seksi 3.2
Divisi 5 Seksi 5.1
Divisi 5 Seksi 5.1
Divisi 5 Seksi 5.1
Divisi 6 Seksi 6.3
Divisi 6 Seksi 6.3
Divisi 6 Seksi 6.3
Divisi 6 Seksi 6.3
Divisi 6 Seksi 6.3
Divisi 7 Seksi 7.1
Divisi 7 Seksi 7.1

Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2

Divisi 7 Seksi 7.1.3

Divisi 3 Seksi 3.2.1
Divisi 5 Seksi 5.1.1
Divisi 6 Seksi 6.3.1
Divisi 3 Seksi 3.2
Divisi 3 Seksi 3.2
Divisi 5 Seksi 5.1
Divisi 5 Seksi 5.1
Divisi 5 Seksi 5.1
Divisi 6 Seksi 6.3
Divisi 6 Seksi 6.3
Divisi 6 Seksi 6.3
Divisi 6 Seksi 6.3
Divisi 6 Seksi 6.3
Divisi 7 Seksi 7.1
Divisi 7 Seksi 7.1

Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2 Divisi 1.21 (Manajemen Mutu)

Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2 Divisi 1.21 (Manajemen Mutu)

Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2 Divisi 1.21 (Manajemen Mutu)

Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan
Konstruksi

Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan
Konstruksi (Sub Lampiran I Laporan Pelaksanaan)

SOP/UPM/DJBM-79 Rev:01 Standar Operasional Prosedur Sertifikasi Laik Operasi Asphalt

Mixing Plant (AMP) dan Batching Plant
Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2 Divisi 1 Seksi 1.17.2 (Pengelolaan Lingkungan Hidup)
poin 10.d
 Acuan

-
Peraturan Lembaga No.12 Tahun 2021 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Melalui Penyedia
Peraturan Lembaga No.12 Tahun 2021 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Melalui Penyedia
Peraturan Lembaga No.12 Tahun 2021 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Melalui Penyedia
Peraturan Lembaga No.12 Tahun 2021 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Melalui Penyedia

SOP Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak (PCM)

SOP/UPM/DJBM-89 Revisi 01 Tahun 2022

Peraturan Lembaga No.12 Tahun 2021 tentang Pedoman

Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Melalui Penyedia

Peraturan Lembaga No.12 Tahun 2021 tentang Pedoman

Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Melalui Penyedia poin 7.9 (Mobilisasi) ;

Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang Pedoman

Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (Sub
Lampiran B Penjaminan Mutu Dan Pengendalian Mutu
Pekerjaan Konstruksi poin 1.5)

Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang Pedoman

Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (Sub
Lampiran B Penjaminan Mutu Dan Pengendalian Mutu
Pekerjaan Konstruksi poin 2.2)
Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang Pedoman
Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (Sub
Lampiran E RMPK)
Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang Pedoman
Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (Sub
Lampiran F Program Mutu)
Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang Pedoman
Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (Sub
Lampiran D RKK)

Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang Pedoman

Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (Sub
Lampiran E RMPK)
Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang Pedoman
Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (Sub
Lampiran F Program Mutu)
Permen PUPR No. 14 Tahun 2020 tentang Standar dan
Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui Penyedia

Permen PUPR No. 14 Tahun 2020 tentang Standar dan

Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui Penyedia

Prosedur Perubahan Kontrak SOP/UPM/DJBM-103

Tahun 2018

Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang Pedoman

Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (Sub
Lampiran H Rencana Manajemen Lalulintas Pekerjaan
(RMLLP));

Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2 Divisi 1 Seksi 1.8

(Manajemen Dan Keselamatan Lalulintas)
Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang Pedoman
Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (Sub
Lampiran G Rencana Kerja Pengelolaan Dan
Pemantauan Lingkungan Hidup (RKPPL));

Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2 Divisi 1 Seksi

1.17 (Pengamanan Lingkungan Hidup)
 DATA KONTRAK

Provinsi : Kalimantan Selatan

Satker : P2JN Provinsi Kalimantan Selatan

PPK : 1.3 Widya Kusumo, ST

PRESERVASI JALAN KANDANGAN - LUMPANGI - BTS. KAB.

Nama Paket Pekerjaan : TANAH BUMBU - MENTEWE

Lokasi /Ruas : 046 - 047 - 048

Nama Penyediaan Jasa : TELAGA ARGO KSO

No. /Tanggal Kontrak : HK0201-Bb11.5.3/550, 14 Desember 2022

Nilai Kontrak : Rp. 205.238.116.000,-

Tanggal SPMK : 15 Desember 202

Rehab Minor : 3,00 Km; Longsoran : 0,28 Km; Pelebaran Mnj Stndr: 2,4 Km; Rutin : 44,59 Km; Rtn
Panjang Efektif : Kondisi : 64,63 Km; Drainase : 0,02 Km
Rutin Jembatan : 997,80 M

Waktu Pelaksanaan : 600 Hari Kalender (15 des 2022 - 05 agustus 2024)

Waktu Pemeliharaan : 365 Hari Kalender

Rencana PHO : 262 Hari Kalender

Rencana FHO :

Konsultan Supervisi : T. Adiya Widyajasa

Tanggal Pemeriksaan : 17 Mei 2023

 DAFTAR SIMAK
DOKUMEN KELENGKAPAN UJI ADMINISTRASI
PRESERVASI JALAN KANDANGAN - LUMPANGI - BTS. KAB.
Nama Paket : TANAH BUMBU - MENTEWE
Nama PPK : 1.3 Widya Kusumo, ST
Satker : P2JN Provinsi Kalimantan Selatan

Ketersediaan Keterangan Berkas

No. Jenis Dokumen
Ada Tidak Ada Soft Copy Hard Copy
1 Data Kontrak √ - √ √
2 Jaminan Pelaksanaan √ - √ √
3 Berita Acara Hasil Lelang / Tender √ - √ √
4 Berita Acara Penyerahan Lapangan / SPL √ - √ √
5 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) √ - √ √
6 RMK (Rencana Mutu Kerja) Ada/disahkan
6.a. RMPK untuk Kontrak √ - √ √
6.b. Personil (Kontraktor) √ - √ √
6.c. Program Mutu untuk Konsultan Supervisi √ - √ √
6.d. Personil (Konsultan) √ - √ √
7 Dokumen Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) : √ - Ada/disahkan
7.a. Bukti Setor BPJS Tenaga Kerja (pada paket pekerjaan tsb) - √ - -
7.b. Biaya Rencana K# (tercantum pada BOQ Penawaran) √ - √ √
8 Bukti Kompetensi Personil Ada/disahkan
8.a. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Kontraktor) √ - √ √
8.b. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Konsultan) √ - √ √
8.c. Surat Izin Operator (SIO) Alat Berat √ - √ √
8.d. SILO Alat Berat √ - √ √
9 Berita Acara Pemeriksaan / Mobilisasi Ada/disahkan
9.a. Personil Kontraktor √ - √ √
9.b. Personil Konsultan √ - √ √
9.c. Perlatan Utama √ - √ √
9.d. Peralatan Lab. Lap. (Bukti) dengan Fotoperalatan tsb √ - √ √
10 Pre Contruction Meeting (PCM) Ada/disahkan
10.1. BA PCM √ - √ √
10.b. Strip Map / Peta L:okasi Pekerjaan √ - √ -
10.c. Kurva S / Time Schedule √ - √ √
11 Perubahan Kontrak Belum Ada
11.a. CCO - √ - -
11.b. Dok. Justifikasi Teknik - √ - -
11.c BA Hasil Penelitian Kontrak - √ - -
11.d Add Kontrak √ - √ -
12 Rencana Manajemen Keselamatan Lalu Lintas (RMKL) √ - √ √
13 Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL) √ - √ √
14 Design Mix Formula (DMF), sesuai kontrak Ada/disahkan
14.a. DMF Beton - √ - -
14.b. Laporan Pengujian Tanah - √ - -
14.c. DMF Agregat - √ - -
14.d. DMF Campuran Beraspal - √ - -
15 Job Mix Formula (JMF), sesuai kontrak
15.a. JMF Beton - √ - -
15.b. Laporan Pengujian Tanah Lapangan - √ - -
15.c. JMF Agregat - √ - -
15.d. JMF Campuran Beraspal - √ - -
16 Data Quanty (dokumen Quantyti) - √ - -
17 Data Quality Control (Dokumen Quality) - √ - -
18 Gambar Rencana Pek (Shop Drawing) - √ - -
19 Monthly Certificate (MC)
 19.a. MC-01, dst - √ - -
20 Sertifikat Laij Operasi AMP √ - √ √
21 Izin Quarry √ - Ada/disahkan

7 Dokumen Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) :

7.a. Bukti Setor BPJS Tenaga Kerja (pada paket pekerjaan tsb) kontraktor blm, konsultan sdh
11 Perubahan Kontrak msh proses
14 Design Mix Formula (DMF), sesuai kontrak
14.a. DMF Beton yg ada 10, 15,20, 25 & 30 ada hrd copy,
14.b. Laporan Pengujian Tanah ada hardcopi ada, tetapi softcopi
14.c. DMF Agregat agregat a, b, c ada hrdcpu tetapi soft blm
14.d. DMF Campuran Beraspal Ada hard copy akan ttpi soft copy blm
15 Job Mix Formula (JMF), sesuai kontrak
15.a. JMF Beton msh proses
15.b. Laporan Pengujian Tanah Lapangan msh proses,
15.c. JMF Agregat agregat s, a, b, c ada hrdcopi tetapi soft blm
15.d. JMF Campuran Beraspal ac wc, ac bc, ada hrdcpy, tetapi soft blm
16 Data Quanty (dokumen Quantyti) belum, Dalam Proses
17 Data Quality Control (Dokumen Quality) belum, Dalam Proses
18 Gambar Rencana Pek (Shop Drawing)
19 Monthly Certificate (MC)
19.a. MC-01, dst MC-01 -MC-05,hrd copy sdh, akan tetapi soft copy blm
 DATA KONTRAK

Provinsi : Kalimantan Selatan

Satker : P2JN Provinsi Kaliamantan Selatan

PPK : 1.4 Irwan Syafei ST

Nama Paket Pekerjaan : PRESERVASI JALAN SERONGGA - SEI KUPANG - MANGGALAU KERANG

Lokasi /Ruas : KM. BJM 288+900 - KM.BJM 311+000, KM BJM 311+000 - KM BJM 36+000, KM BJM 368+000 - KM
BJM 431+440

Nama Penyediaan Jasa : PT. Sukma Surya Dua Tiga Empat

No. /Tanggal Kontrak : HK 0201-Bb11.5.4/01/2023 Tgl. 24 Februari 2023

Nilai Kontrak : Rp. 18.732.411.000,00

Tanggal SPMK : Rp. 18.732.411.000,00

Panjang Efektif : 39,40 Km, 3,825 Km dan 1,00 Km

Waktu Pelaksanaan : 308 (Tiga Ratus Delapan) Hari Kalender

Waktu Pemeliharaan : 365 (Tiga Ratus Enam Puluh Lima) Hari Kalender

Rencana PHO : 31 Desember 2023

Rencana FHO : 29 Desember 2023

Konsultan Supervisi : PT. Jakarta Rencana Selaras

Tanggal Pemeriksaan : 17 Mei 2023

 DAFTAR SIMAK
DOKUMEN KELENGKAPAN UJI ADMINISTRASI
Nama Paket : PRESERVASI JALAN SERONGGA - SEI KUPANG - MANGGALAU KERANG
Nama PPK : 1.4 Irwan Syafei ST
Satker : P2JN Provinsi Kaliamantan Selatan

Ketersediaan Keterangan Berkas

No. Jenis Dokumen
Ada Tidak Ada Soft Copy Hard Copy
1 Data Kontrak √ - √ √
2 Jaminan Pelaksanaan √ - √ √
3 Berita Acara Hasil Lelang / Tender √ - √ √
4 Berita Acara Penyerahan Lapangan / SPL √ - √ √
5 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) √ - √ √
6 RMK (Rencana Mutu Kerja) Ada/disahkan
6.a. RMPK untuk Kontrak √ - √ √
6.b. Personil (Kontraktor) √ - √ √
6.c. Program Mutu untuk Konsultan Supervisi √ - √ √
6.d. Personil (Konsultan) √ - √ √
7 Dokumen Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) : √ - Ada/disahkan
7.a. Bukti Setor BPJS Tenaga Kerja (pada paket pekerjaan tsb) - √
7.b. Biaya Rencana K3 (tercantum pada BOQ Penawaran) √ - √ √
8 Bukti Kompetensi Personil Ada/disahkan
8.a. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Kontraktor) √ - - √
8.b. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Konsultan) √ - - √
8.c. Surat Izin Operator (SIO) Alat Berat √ - √ √
8.d. SILO Alat Berat √ - - √
9 Berita Acara Pemeriksaan / Mobilisasi Ada/disahkan
9.a. Personil Kontraktor - √ - -
9.b. Personil Konsultan √ - √ √
9.c. Perlatan Utama √ - √ √
9.d. Peralatan Lab. Lap. (Bukti) dengan Fotoperalatan tsb √ - - √
10 Pre Contruction Meeting (PCM) Ada/disahkan
10.1. BA PCM √ - √ √
10.b. Strip Map / Peta L:okasi Pekerjaan √ - √ √
10.c. Kurva S / Time Schedule √ - √ √
11 Perubahan Kontrak Belum Ada
11.a. CCO √ - √ -
11.b. Dok. Justifikasi Teknik - √ - -
11.c BA Hasil Penelitian Kontrak - √ - -
11.d Add Kontrak - √ - -
12 Rencana Manajemen Keselamatan Lalu Lintas (RMKL) √ - - √
13 Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL) √ - - √
14 Design Mix Formula (DMF), sesuai kontrak Ada/disahkan
14.a. DMF Beton √ - √ √
14.b. Laporan Pengujian Tanah √ - √ √
14.c. DMF Agregat √ - √ √
14.d. DMF Campuran Beraspal √ - √ √
15 Job Mix Formula (JMF), sesuai kontrak
15.a. JMF Beton √ - √ -
15.b. Laporan Pengujian Tanah Lapangan - √ - -
15.c. JMF Agregat - √ - -
15.d. JMF Campuran Beraspal - √ - -
16 Data Quanty (dokumen Quantyti) √ - √ √
17 Data Quality Control (Dokumen Quality) - √ - -
18 Gambar Rencana Pek (Shop Drawing) √ - √ √
19 Monthly Certificate (MC)
19.a. MC-01, dst √ - √ √
20 Sertifikat Laij Operasi AMP √ - √ √
21 Izin Quarry √ - √ √
7 Dokumen Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) :
7.a. Bukti Setor BPJS Tenaga Kerja (pada paket pekerjaan tsb) BPJS konsultan sdh,BPJS Kontraktor

8 Bukti Kompetensi Personil

8.a. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Kontraktor)
8.b. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Konsultan) SKA TA (syahyudi) dan ASS TA (Hasbullah dan ramadan) Blm
8.d. SILO Alat Berat

11 Perubahan Kontrak
11.b. Dok. Justifikasi Teknik
11.c BA Hasil Penelitian Kontrak dlm proses
11.d Add Kontrak

15 Job Mix Formula (JMF), sesuai kontrak

15.a. JMF Beton hanya ada FC 20, yg lain dlm proses
15.b. Laporan Pengujian Tanah Lapangan Dalam Proses
15.c. JMF Agregat Dalam Proses
15.d. JMF Campuran Beraspal Dalam Proses

17 Data Quality Control (Dokumen Quality) Dalam Proses

 DATA KONTRAK

Provinsi : Kalimantan Selatan

Satker : P2JN Provinsi Kaliamantan Selatan

PPK : 1.1 Andika Mulrosha, ST

PRESERVASI JALAN ANJIR PASAR (BTS. PROV. KALTENG) - BATI BATI - BTS KOTA
Nama Paket Pekerjaan : PELAIHARI - KP. ASAM ASAM

Lokasi /Ruas : 001 - 002 - 00214 - 003 - 004 - 005 - 00511 -00512 - 006 - 00612 - 00613

Nama Penyediaan Jasa : CV. Rakedov Konstruksi Indonesia

No. /Tanggal Kontrak : HK.02.01-Bb11.5.1/SP.PJAP/052/2023, Tanggal 03 Maret 2023

Nilai Kontrak : Rp. 5.005.795.000,-

Tanggal SPMK : 07 Maret 2023

Panjang Efektif : Penanganan jalan secara Long Segment dengan total panjang penanganan = 127,37 km

Waktu Pelaksanaan : 299 Hari kalender

Waktu Pemeliharaan :

Rencana PHO : 31 Desember 2023

Rencana FHO : 30 Desember 2023

Konsultan Supervisi : PT. Saicle Jasa

Tanggal Pemeriksaan : 17 Mei 2023

 DAFTAR SIMAK
DOKUMEN KELENGKAPAN UJI ADMINISTRASI
PRESERVASI JALAN ANJIR PASAR (BTS. PROV. KALTENG) - BATI BATI - BTS KOTA
Nama Paket : PELAIHARI - KP. ASAM ASAM
Nama PPK : 1.1 Andika Mulrosha, ST
Satker : P2JN Provinsi Kaliamantan Selatan

Ketersediaan Keterangan Berkas

No. Jenis Dokumen
Ada Tidak Ada Soft Copy Hard Copy
1 Data Kontrak √ - √ √
2 Jaminan Pelaksanaan √ - √ √
3 Berita Acara Hasil Lelang / Tender √ - √ √
4 Berita Acara Penyerahan Lapangan / SPL √ - √ √
5 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) √ - √ √
6 RMK (Rencana Mutu Kerja) Ada/disahkan
6.a. RMPK untuk Kontrak √ - - √
6.b. Personil (Kontraktor) √ - - √
6.c. Program Mutu untuk Konsultan Supervisi √ - - √
6.d. Personil (Konsultan) √ - - √
7 Dokumen Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) : - √ Ada/disahkan
7.a. Bukti Setor BPJS Tenaga Kerja (pada paket pekerjaan tsb) - √
7.b. Biaya Rencana K# (tercantum pada BOQ Penawaran) √ - √ √
8 Bukti Kompetensi Personil Ada/disahkan
8.a. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Kontraktor) √ - - √
8.b. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Konsultan) √ - - √
8.c. Surat Izin Operator (SIO) Alat Berat √ - - √
8.d. SILO Alat Berat √ - - √
9 Berita Acara Pemeriksaan / Mobilisasi Ada/disahkan
9.a. Personil Kontraktor - √ - -
9.b. Personil Konsultan √ - √ √
9.c. Perlatan Utama √ - √ √
9.d. Peralatan Lab. Lap. (Bukti) dengan Fotoperalatan tsb √ - - √
10 Pre Contruction Meeting (PCM) Ada/disahkan
10.1. BA PCM √ - - √
10.b. Strip Map / Peta L:okasi Pekerjaan √ - √ -
10.c. Kurva S / Time Schedule √ - √ √
11 Perubahan Kontrak Belum Ada
11.a. CCO - √ - -
11.b. Dok. Justifikasi Teknik - √ - -
11.c BA Hasil Penelitian Kontrak - √ - -
11.d Add Kontrak - √ - -
12 Rencana Manajemen Keselamatan Lalu Lintas (RMKL) √ - - √
13 Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL) √ - - √
14 Design Mix Formula (DMF), sesuai kontrak Ada/disahkan
14.a. DMF Beton - √ - -
14.b. Laporan Pengujian Tanah - √ - -
14.c. DMF Agregat - √ - -
14.d. DMF Campuran Beraspal - √ - -
15 Job Mix Formula (JMF), sesuai kontrak
15.a. JMF Beton - √ - -
15.b. Laporan Pengujian Tanah Lapangan - √ - -
15.c. JMF Agregat - √ - -
15.d. JMF Campuran Beraspal - √ - -
16 Data Quanty (dokumen Quantyti) - √ - -
17 Data Quality Control (Dokumen Quality) - √ - -
18 Gambar Rencana Pek (Shop Drawing) - √ - -
19 Monthly Certificate (MC)
 19.a. MC-01, dst - √ - -
20 Sertifikat Laij Operasi AMP √ - - √
21 Izin Quarry √ - - √

6 RMK (Rencana Mutu Kerja)

6.a. RMPK untuk Kontrak
6.b. Personil (Kontraktor)
6.c. Program Mutu untuk Konsultan Supervisi

7 Dokumen Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) :

7.a. Bukti Setor BPJS Tenaga Kerja (pada paket pekerjaan tsb) kontraktor blm, konsultan sdh

8 Bukti Kompetensi Personil

8.a. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Kontraktor) Hard Cpy sdh d tampilkan, utk Soft copy blm dilengkapi
8.c. Surat Izin Operator (SIO) Alat Berat Hard Cpy sdh d tampilkan, utk Soft copy blm dilengkapi
8.d. SILO Alat Berat Hard Cpy sdh d tampilkan, utk Soft copy blm dilengkapi

9 Berita Acara Pemeriksaan / Mobilisasi

9.a. Personil Kontraktor
9.d. Peralatan Lab. Lap. (Bukti) dengan Fotoperalatan tsb hardcopy sdh, soft copy blm

10 Pre Contruction Meeting (PCM)

10.1. BA PCM Hard Cpy sdh d tampilkan, utk Soft copy blm dilengkapi

11 Perubahan Kontrak Blm ada, mulai kontrak 03 Maret 2023

12 Rencana Manajemen Keselamatan Lalu Lintas (RMKL) hardcopy sdh, soft copy blm
13 Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL) hardcopy sdh, soft copy blm
16 Data Quanty (dokumen Quantyti) Dalam Proses
17 Data Quality Control (Dokumen Quality) Dalam Proses

18 Gambar Rencana Pek (Shop Drawing) hardcopy sdh, soft copy blm
19 Monthly Certificate (MC)
19.a. MC-01, dst MC-00 (Mcawal) saja blm
20 Sertifikat Laij Operasi AMP hardcopy sdh, soft copy blm
21 Izin Quarry hardcopy sdh, soft copy blm
 DATA KONTRAK

Provinsi : Kalimantan Selatan

Satker : P2JN Provinsi Kaliamantan Selatan

PPK : 1.1 Andika Mulrosha, ST

Nama Paket Pekerjaan : Rehabilitasi Jembatan S. Barito

Lokasi /Ruas : 001

Nama Penyediaan Jasa : PT. Ris Putra Delta

No. /Tanggal Kontrak : HK.02.01-Bb11.5.1/SP.RJB/081/2023, Tanggal 02 Mei 2023

Nilai Kontrak : Rp. 20.494.901.000

Tanggal SPMK : BM.04.02-Bb11.5.1/SPMK.RJB/083, Tanggal 04 Mei 2023

Panjang Efektif : 1082 M

Waktu Pelaksanaan : 240 Hari Kalender (04 Mei 2023 s/d 29 Desember 2023)

Waktu Pemeliharaan :

Rencana PHO : 29 Desember 2023

Rencana FHO : 28 Desember 2024

Konsultan Supervisi : PT. Saicle Jasa, KSO - PT. Ciriatama Nusawidya Consult

Tanggal Pemeriksaan : 17 Mei 2023

 DAFTAR SIMAK
DOKUMEN KELENGKAPAN UJI ADMINISTRASI
Nama Paket : Rehabilitasi Jembatan S. Barito
Nama PPK : 1.1 Andika Mulrosha, ST
Satker : P2JN Provinsi Kaliamantan Selatan

Ketersediaan Keterangan Berkas

No. Jenis Dokumen
Ada Tidak Ada Soft Copy Hard Copy
1 Data Kontrak √ - √ √
2 Jaminan Pelaksanaan √ - √ √
3 Berita Acara Hasil Lelang / Tender √ - √ √
4 Berita Acara Penyerahan Lapangan / SPL √ - √ √
5 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) √ - √ √
6 RMK (Rencana Mutu Kerja) - √ Ada/disahkan
6.a. RMPK untuk Kontrak - √ - √
6.b. Personil (Kontraktor) - √ - √
6.c. Program Mutu untuk Konsultan Supervisi - √ - √
6.d. Personil (Konsultan) √ - - √
7 Dokumen Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) : √ Ada/disahkan
7.a. Bukti Setor BPJS Tenaga Kerja (pada paket pekerjaan tsb) - √ - -
7.b. Biaya Rencana K# (tercantum pada BOQ Penawaran) - √ - -
8 Bukti Kompetensi Personil Ada/disahkan
8.a. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Kontraktor) √ - - √
8.b. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Konsultan) √ - - √
8.c. Surat Izin Operator (SIO) Alat Berat √ - - √
8.d. SILO Alat Berat √ - - √
9 Berita Acara Pemeriksaan / Mobilisasi √ - Ada/disahkan
9.a. Personil Kontraktor √ - - √
9.b. Personil Konsultan √ - - √
9.c. Perlatan Utama √ - - √
9.d. Peralatan Lab. Lap. (Bukti) dengan Fotoperalatan tsb √ - - √
10 Pre Contruction Meeting (PCM) √ - Ada/disahkan
10.1. BA PCM √ - - √
10.b. Strip Map / Peta L:okasi Pekerjaan √ - - √
10.c. Kurva S / Time Schedule √ - - √
11 Perubahan Kontrak Belum Ada
11.a. CCO - √ - √
11.b. Dok. Justifikasi Teknik - √ - √
11.c BA Hasil Penelitian Kontrak - √ - √
11.d Add Kontrak - √ - √
12 Rencana Manajemen Keselamatan Lalu Lintas (RMKL) √ - - √
13 Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL) √ - - √
14 Design Mix Formula (DMF), sesuai kontrak Ada/disahkan
14.a. DMF Beton √ - - √
14.b. Laporan Pengujian Tanah √ - - √
14.c. DMF Agregat √ - - √
14.d. DMF Campuran Beraspal √ - - √
15 Job Mix Formula (JMF), sesuai kontrak
15.a. JMF Beton - √ - √
15.b. Laporan Pengujian Tanah Lapangan - √ - √
15.c. JMF Agregat √ - √ -
15.d. JMF Campuran Beraspal √ - √ -
16 Data Quanty (dokumen Quantyti) - √ - √
17 Data Quality Control (Dokumen Quality) - √ - √
18 Gambar Rencana Pek (Shop Drawing) - √ - √
19 Monthly Certificate (MC) √ √ √ √
19.a. MC-01, dst √ √ √ √
20 Sertifikat Laij Operasi AMP √ √ √ √
21 Izin Quarry √ √ √ √
6 RMK (Rencana Mutu Kerja)
6.a. RMPK untuk Kontrak
6.b. Personil (Kontraktor)
6.c. Program Mutu untuk Konsultan Supervisi
6.d. Personil (Konsultan) Hard copy sdh,akan tetapi softcopy sdh

7 Dokumen Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) :

7.a. Bukti Setor BPJS Tenaga Kerja (pada paket pekerjaan tsb)
7.b. Biaya Rencana K# (tercantum pada BOQ Penawaran)
Lampiran Surat Kepala BPJN Kalsel
Pelaksanaan Pemeriksaan Administrasi Mutu Pekerjaan
Nomor : PW.0401-Bb11/
Tanggal : …... Mei 2023

GARANSI SIAP AUDIT TAHAP AWAL (GSA AWAL)

Satker : PJN Wilayah II Prov. Kalsel No. Kontrak :
Ppk : Tanggal kontrak :

Nilai kontrak :
Nama paket :
Kontraktor/PJ :
Bobot Pemeriksaan dokumen
No URAIAN Dasar Hukum SCORE KET
% L TL TA

1 Data Kontrak
Peraturan Lembaga No.12 Tahun 2021 tentang
2 Jaminan Pelaksanaan Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa 5 1 0 0 5 TidakAda
Pemerintah Melalui Penyedia
Peraturan Lembaga No.12 Tahun 2021 tentang
3 Berita Acara Hasil Lelang / Tender Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa 5 0
Pemerintah Melalui Penyedia
Peraturan Lembaga No.12 Tahun 2021 tentang
4 Berita Acara Penyerahan Lapangan / SPL Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa 5 0
Pemerintah Melalui Penyedia
Peraturan Lembaga No.12 Tahun 2021 tentang
5 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa 5 0
Pemerintah Melalui Penyedia
RMK (Rencana Mutu Kerja)

6.a. RMPK untuk Kontrak Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang
Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan
6 6.b. Personil (Kontraktor) Konstruksi (Sub Lampiran E RMPK) 5 0
6.c. Program Mutu untuk Konsultan Supervisi Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang
Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan
6.d. Personil (Konsultan) Konstruksi (Sub Lampiran F Program Mutu)

Dokumen Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) :

7 7.a Bukti Setor BPJS Tenaga Kerja (pada paket pekerjaan tsb)
7.b Biaya Rencana K# (tercantum pada BOQ Penawaran)
Bukti Kompetensi Personil
8.a. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Kontraktor)
Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang
Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan 5 0
Konstruksi (Sub Lampiran D RKK)
Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang
Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan
Konstruksi (Sub Lampiran E RMPK)

8 Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang

8.b. SKA untuk posisi Tenaga Ahli (Konsultan) Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan
Konstruksi (Sub Lampiran F Program Mutu) 5 1 5

Permen PUPR No. 14 Tahun 2020 tentang

8.c. Surat Izin Operator (SIO) Alat Berat Standar dan Pedoman Pengadaan Jasa
Konstruksi Melalui Penyedia
Permen PUPR No. 14 Tahun 2020 tentang
8.c. SILO Alat Berat Standar dan Pedoman Pengadaan Jasa
Konstruksi Melalui Penyedia
 Berita Acara Pemeriksaan / Mobilisasi

Peraturan Lembaga No.12 Tahun 2021 tentang

Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
9.a. Personil Kontraktor Pemerintah Melalui Penyedia poin 7.9
(Mobilisasi) ;
9 Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang 5 0
9.b. Personil Konsultan
Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan
Konstruksi (Sub Lampiran B Penjaminan Mutu
Dan Pengendalian Mutu Pekerjaan Konstruksi
9.c. Perlatan Utama poin 1.5)

9.d. Peralatan Lab. Lap. (Bukti) dengan Fotoperalatan tsb

Pre Contruction Meeting (PCM)

10.a Berita Acara PCM

SOP Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak
10 10.b. Strip Map / Peta L:okasi Pekerjaan (PCM) SOP/UPM/DJBM-89 Revisi 01 Tahun 5 0
2022
10.c. Strip Map / Peta L:okasi Pekerjaan
10.c. Kurva S / Time Schedule

Perubahan Kontrak
11.a. CCO

11 11.b. Dok. Justifikasi Teknik Prosedur Perubahan Kontrak SOP/UPM/DJBM- 5 0

103 Tahun 2018
11.c. BA Hasil Penelitian Kontrak
11.d. Add Kontrak

Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang

Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan
Konstruksi (Sub Lampiran H Rencana
12 Rencana Manajemen Keselamatan Lalu Lintas (RMKL) Manajemen Lalulintas Pekerjaan (RMLLP)); 5 0
Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2 Divisi 1
Seksi 1.8 (Manajemen Dan Keselamatan
Lalulintas)

Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang

Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan
Konstruksi (Sub Lampiran G Rencana Kerja
13 Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL) Pengelolaan an Pemantauan Lingkungan Hidup 5 0
(RKPPL));
Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2 Divisi 1
Seksi 1.17 (Pengamanan Lingkungan Hidup)

Design Mix Formula (DMF), sesuai kontrak Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2

14.a. DMF Beton Divisi 7 Seksi 7.1

14 14.b. Laporan Pengujian Tanah Divisi 3 Seksi 3.2 5 0

14.c. DMF Agregat Divisi 5 Seksi 5.1

14.d. DMF Campuran Beraspal Divisi 6 Seksi 6.3

Job Mix Formula (JMF), sesuai kontrak

15.a. JMF Beton Divisi 7 Seksi 7.1.3

Divisi 7 Seksi 7.1.3, Divisi 3
15 15.b. Laporan Pengujian Tanah LapanganLaporan Pengujian Tanah Divisi 3 Seksi 3.2.1 5 0 Seksi 3.2.1, Divisi 5 Seksi 5.1.1
dan Divisi 6 Seksi 6.3.1
 Divisi 7 Seksi 7.1.3, Divisi 3
15 5 0 Seksi 3.2.1, Divisi 5 Seksi 5.1.1
dan Divisi 6 Seksi 6.3.1
15.c. JMF Agregat Divisi 5 Seksi 5.1.1

15.d. JMF Campuran Beraspal Divisi 6 Seksi 6.3.1

Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang

Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan
Konstruksi (Sub Lampiran G Rencana Kerja
16 Data Quanty (dokumen Quantyti) Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan 5 0
Hidup (RKPPL));

Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2 Divisi 1

Seksi 1.17 (Pengamanan Lingkungan Hidup

Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang

Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan
Konstruksi (Sub Lampiran G Rencana Kerja
17 Data Quality (dokumen Quanliti) Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan 5 0
Hidup (RKPPL));

Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2 Divisi 1

Seksi 1.17 (Pengamanan Lingkungan Hidup)

Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang

18 Gambar Rencana Pek (Shop Drawing) Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan 5 0
Konstruksi

Monthly Certificate (MC) Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 tentang

19 Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan 5 0
Konstruksi (Sub Lampiran I Laporan
19.a. MC-01, dst Pelaksanaan)

SOP/UPM/DJBM-79 Rev:01 Standar

20 Sertifikat Laik Operasi AMP Operasional Prosedur Sertifikasi Laik Operasi 5 0
Asphalt Mixing Plant (AMP) dan Batching Plant

Spesifikasi Umum Tahun 2018 Rev.2 Divisi 1

21 Izin Quarry Seksi 1.17.2 (Pengelolaan Lingkungan Hidup) 5 0
poin 10.d

Keterangan :
Lengkap & Benar (L/B) Nilai 1 100 10
Tidak Lengkap (TL) Nilai 0,5
Tidak Ada (TA) Nilai 0
Lampiran Surat Kepala BPJN Kalsel
Pelaksanaan Pemeriksaan Administrasi Mutu
Pekerjaan
Nomor : PW.0401-Bb11/
Tanggal : …... Mei 2023

GARANSI SIAP AUDIT TAHAP AWAL (GSA A

Satker : PJN Wilayah II Prov. Kalsel No. Kontrak
Ppk : Tanggal kontrak

Nilai kontrak
Nama paket :
Kontraktor/PJ
Bobot
No URAIAN Dasar Hukum
%
PRA KONTRAK

Perpres 16/2018 Pasal 52

1 (Undangan PAM, BA PAM, SPPBJ, Undangan Rapat Persiapan Kontrak, Permen 07/2019 10
BA Persiapan Kontrak, Undangan TTD Kontrak)

Permen 07/2019
2 Surat Kompetensi Personil Manajerial (SKA) 5
Poin 8.3
DOKUMEN KONTRAK

(Surat Perjanjian, SSUK, SSKK, Jadwal Pelaksanaan) Spek Seksi 1.12

3 15
- Jaminan Pelaksanaan (Surat Verifikasi dari Pemberi Jaminan) SSUK 61

- Asuransi Tenaga Kerja

4 SITE HAND OVER SSUK 19.1 10
Uang Muka (Down Payment )

(Surat Permohonan, Rincian Penggunaan dan Surat PPK ke Pemberi

Jaminan, Surat Verifikasi dari Pemberi Jaminan, Surat Permintaan
5 Pembayaran (SPP), Ceklist Pemeriksaan Kesesuaian Jaminan Uang 5
Muka, SP2D)

SSUK 61.7
6 SPMK SSUK 20 5
PCM SSUK 23.3
−Undangan PCM SSUK 21
– Agenda pada Undangan PCM SSUK 22

SOP Rapat Persiapan

7 −Materi PCM yang di buat Kontraktor (RMPK, RKK, RKPPL) Pelaksanaan Kontrak No.
SOP/UPM/DJBM

−Berita Acara PCM 89 Revisi 01 15

−Daftar Hadir PCM
−Penyampaian BA dan Tanda Terima

PROGRAM MOBILISASI SSUK 24, Lampiran 1.4.B-1

8
 - SuratPengajuan dan Program Mobilisasi dari Kontraktor (mencakup
peralatan, kantor, rumah, gedung laboratorium, bengkel gudang,
Spek Umum 2018
Tenaga Kerja, Lokasi base camp dan denah,Jadwal pengiriman alat,
Bagan Balok (Bar chart ))

8
- Surat Undangan Pembahasan Program Mobilisasi 1.2.1.1

- Surat
Perintah PPK ke Konsultan memeriksa program mobilisasi
kontraktor

- BA Program Mobilisasi

20
Spek Umum 2018
Dokumen dan Rekaman/Bukti Kerja Mobilisasi
1.2.1.1
KAJIAN TEKNIS

– Surat Pengajuan / Permohonan dari kontraktor

−Surat Perintah Kajian Teknis Lapangan dari PPK

9 – Laporan Hasil Survey dari Kontraktor SSUK 25.3 / Spek Seksi I.9
−Persetujuan Konsultan 15
– Surat Undangan Pembahasan dari PPK
−Berita Acara Kajian Teknis
– Surat Penyampaian dan Tanda Terima

ADDENDUM KONTRAK/PERUBAHAN KONTRAK

- PPK (Surat Pengajuan, Surat Penugasan Evaluasi Usulan, Laporan

Hasil Evaluasi, Surat Undangan, BA Pembahasan Usulan di PPK, Surat
Usulan Perubahan Kontrak ke Kasatker)

- Satker (Surat Penugasan Kepada P3K, Undangan Pembahasan, BA

Negosiasi Harga Satuan, Pembuatan Schedule, Surat Usulan
Perubahan Kontrak Ke Kabalai)

1 Prosedur Revisi Desain :

SOP/UPM/DJBM-

- Balai (Surat Penugasan Kepada Tim Teknis Balai, Undangan

Pembahasan, BA Hasil Pembahasan Usulan Perubahan Kontrak
(Jastek), Surat Laporan Hasil Pembahasan Usulan Perubahan Kontrak, 100 tanggal 28
Surat Persetujuan Perubahan Kontrak, TTD Adendum Kontrak)

Februari 2017,
Spek Seksi 1.13 dan
SK Tim Teknis
15
Penyelengaraan Rapat
2
2 – Jadwal Rapat 5
−Risalah, Absen, Dokumentasi

LAPORAN SSUK 55 17.5

Permen 21/2019 F
REQUEST MULAI PEKERJAAN
3 1
LAPORAN HARIAN SSUK 55.3 7.5
LAPORAN MINGGUAN SSUK 55.4
LAPORAN BULANAN SSUK 55.5

LAPORAN INSPEKSI KINERJA JALAN DAN Spek Seksi 10.1

JEMBATAN (Khusus Long Segment*) dan 10.2

4 LAPORAN K3 DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN Spek Seksi 1.6 5

SHOP DRAWING/GAMBAR KERJA
5 −Gambar Kerja Spek Seksi 1.1 10
−Penyampaian dan Tanda Terima
Sumber Material
−Surat Usulan Kontraktor,
−Surat Perintah PPK Kepada Konsultan,
6 −Surat Undangan PPK, Spek Seksi 1.11 10
−Berita Acara,
−Surat Persetujuan PPK
−Penyampaian dan Tanda Terima
FORMULA CAMPURAN Spesifikasi Umum 2018
−Pengajuan Pelaksanaan DMF Divisi 1.9

−Hasil DMF/MD (harus diverifikasi PPK dan Konsultan)

− DMF Beton

(FC 10, FC 15, FC 20, FC 25, FC 30, FC 35) 10

7 − DMF Tanah

( Timbunan Biasa, Timbunan Pilihan)

− DMF Agregat
(LPB, LPA, LPS)
− DMF Aspal

(AC-Base, AC-BC, AC-WC, HRS-Base, HRS-WC)

Pengendalian/ Kontrol Kuantitas

8
−BA Pemantauan pengendalian/kontrol kuantitas/opname Pekerjaan 5

Spek Seksi 1.6

Penyusunan Back Up Kuantitas dan Kualitas pada MC
dan SSUK 68.2

9 BACK UP QUANTITY Spek Seksi 1.6 15

9
BACK UP QUALITY Spek Seksi 1.6

Penandatanganan Back-up kuantitas dan kualitas

Pembayaran (MC) 10
10
−Pengajuan Pembayaran (MC)
11 FOTO DAN VIDEO DOKUMENTASI PELAKSANAAN Spek Seksi 1.6 2.5

SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO) 25

- Surat Permintaan PHO ke PPK SSUK 31.1 2.5

- Surat Perintah PPK ke Konsultan Supervisi untuk Pemeriksaan SSUK 31.2 2.5
12
- BA Hasil Pemeriksaan Pekerjaan (GS, Konsultan, Korwaslap)
SSUK 31.5 10
(termasuk BA Pemeriksaan Parsial/Long Segment)

- BA Serah Terima (PPK dan Kontraktor) SSUK 31.5 10

AS BUILT DRAWING

−Pembuatan dan Penyerahan Gambar Terlaksana (As Built Drawing)

13 Spek Seksi 1.15.5
−Undangan Pembahasan Pembuatan Gambar Terlaksana 15

−Pembahasan Gambar Terlaksana

14 JAMINAN PEMELIHARAAN SSUK 61.3 5
15 BUKTI PEMBAYARAN GALIAN C Perda 5
16 BUKTI PEMBAYARAN ASTEK Perda 5
DOKUMEN PEKERJAAN AKHIR 35
ADDENDUM FINAL (bila ada)
Spek Seksi 1.15.5
- RMK

17 Rencana Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja Spek Seksi 1.15.5

Rencana Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas Spek Seksi 1.15.5
Laporan Harian, Mingguan dan Bulanan Spek Seksi 1.15.5

Dokumentasi Pelaksanaan 0, 50%, 100% SSUK 55.6

SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (FHO) 10

- Surat Permintaan Kontraktor untuk Serah Terima Akhir

SSUK 31.9
Pekerjaan (Lampiran Laporan Masa Pemeliharaan)

- BA Serah Terima Akhir (Penyedia Jasa dan PPK) SSUK 31.10

18
- Pengembalian Jaminan Pemeliharaan oleh PPK SSUK 31.11

- Surat Penyerahan Hasil Pekerjaan ke KPA oleh PPK SSUK 31.13

- Surat KPA ke PPHP untuk Pemeriksaan Administratif SSUK 31.14

- BA Hasil Pemeriksaan Administratif SSUK 31.17

TOTAL
Keterangan :
Lengkap & Benar (L/B) Nilai 1
Tidak Lengkap (TL) Nilai 0,5
Tidak Ada (TA) Nilai 0
DIT TAHAP AWAL (GSA AWAL)
No. Kontrak :
Tanggal kontrak :

Nilai kontrak :

Kontraktor/PJ :
Pemeriksaan dokumen
SCORE KET
L TL TA

5 TidakAda
0.5

#VALUE!
0 TidakAda

0 0

0.5 2.5
Lampiran Surat Kepala BPJN Kalsel
Pelaksanaan Pemeriksaan Administrasi Mutu
Pekerjaan
Nomor : PW.0401-Bb11/
Tanggal : …... Mei 2023

GARANSI SIAP AUDIT TAHAP AWAL (GSA A

Satker : PJN Wilayah II Prov. Kalsel No. Kontrak
Ppk : Tanggal kontrak

Nilai kontrak
Nama paket :
Kontraktor/PJ
Bobot
No URAIAN Dasar Hukum
%
PRA KONTRAK

Perpres 16/2018 Pasal 52

1 (Undangan PAM, BA PAM, SPPBJ, Undangan Rapat Persiapan Kontrak, Permen 07/2019 10
BA Persiapan Kontrak, Undangan TTD Kontrak)

Permen 07/2019
2 Surat Kompetensi Personil Manajerial (SKA) 5
Poin 8.3
DOKUMEN KONTRAK

(Surat Perjanjian, SSUK, SSKK, Jadwal Pelaksanaan) Spek Seksi 1.12

3 15
- Jaminan Pelaksanaan (Surat Verifikasi dari Pemberi Jaminan) SSUK 61

- Asuransi Tenaga Kerja

4 SITE HAND OVER SSUK 19.1 10
Uang Muka (Down Payment )

(Surat Permohonan, Rincian Penggunaan dan Surat PPK ke Pemberi

Jaminan, Surat Verifikasi dari Pemberi Jaminan, Surat Permintaan
5 Pembayaran (SPP), Ceklist Pemeriksaan Kesesuaian Jaminan Uang
Muka, SP2D)

SSUK 61.7 5
6 SPMK SSUK 20 5
PCM SSUK 23.3
−Undangan PCM SSUK 21
– Agenda pada Undangan PCM SSUK 22

SOP Rapat Persiapan

7 −Materi PCM yang di buat Kontraktor (RMPK, RKK, RKPPL) Pelaksanaan Kontrak No.
SOP/UPM/DJBM

−Berita Acara PCM 89 Revisi 01 15

−Daftar Hadir PCM
−Penyampaian BA dan Tanda Terima

PROGRAM MOBILISASI SSUK 24, Lampiran 1.4.B-1

8
 - SuratPengajuan dan Program Mobilisasi dari Kontraktor (mencakup
peralatan, kantor, rumah, gedung laboratorium, bengkel gudang,
Spek Umum 2018
Tenaga Kerja, Lokasi base camp dan denah,Jadwal pengiriman alat,
Bagan Balok (Bar chart ))

8
- Surat Undangan Pembahasan Program Mobilisasi 1.2.1.1

- Surat
Perintah PPK ke Konsultan memeriksa program mobilisasi
kontraktor

- BA Program Mobilisasi

20
Spek Umum 2018
Dokumen dan Rekaman/Bukti Kerja Mobilisasi
1.2.1.1
KAJIAN TEKNIS

– Surat Pengajuan / Permohonan dari kontraktor

−Surat Perintah Kajian Teknis Lapangan dari PPK

9 – Laporan Hasil Survey dari Kontraktor SSUK 25.3 / Spek Seksi I.9
−Persetujuan Konsultan 15
– Surat Undangan Pembahasan dari PPK
−Berita Acara Kajian Teknis
– Surat Penyampaian dan Tanda Terima

ADDENDUM KONTRAK/PERUBAHAN KONTRAK

- PPK (Surat Pengajuan, Surat Penugasan Evaluasi Usulan, Laporan

Hasil Evaluasi, Surat Undangan, BA Pembahasan Usulan di PPK, Surat
Usulan Perubahan Kontrak ke Kasatker)

- Satker (Surat Penugasan Kepada P3K, Undangan Pembahasan, BA

Negosiasi Harga Satuan, Pembuatan Schedule, Surat Usulan
Perubahan Kontrak Ke Kabalai)

1 Prosedur Revisi Desain :

SOP/UPM/DJBM-

- Balai (Surat Penugasan Kepada Tim Teknis Balai, Undangan

Pembahasan, BA Hasil Pembahasan Usulan Perubahan Kontrak
(Jastek), Surat Laporan Hasil Pembahasan Usulan Perubahan Kontrak, 100 tanggal 28
Surat Persetujuan Perubahan Kontrak, TTD Adendum Kontrak)

Februari 2017,
Spek Seksi 1.13 dan
SK Tim Teknis
15
Penyelengaraan Rapat
2
2 – Jadwal Rapat 5
−Risalah, Absen, Dokumentasi

LAPORAN SSUK 55 17.5

Permen 21/2019 F
REQUEST MULAI PEKERJAAN
3 1
LAPORAN HARIAN SSUK 55.3 7.5
LAPORAN MINGGUAN SSUK 55.4
LAPORAN BULANAN SSUK 55.5

LAPORAN INSPEKSI KINERJA JALAN DAN Spek Seksi 10.1

JEMBATAN (Khusus Long Segment*) dan 10.2

4 LAPORAN K3 DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN Spek Seksi 1.6 5

SHOP DRAWING/GAMBAR KERJA
5 −Gambar Kerja Spek Seksi 1.1 10
−Penyampaian dan Tanda Terima
Sumber Material
−Surat Usulan Kontraktor,
−Surat Perintah PPK Kepada Konsultan,
6 −Surat Undangan PPK, Spek Seksi 1.11 10
−Berita Acara,
−Surat Persetujuan PPK
−Penyampaian dan Tanda Terima
FORMULA CAMPURAN Spesifikasi Umum 2018
−Pengajuan Pelaksanaan DMF Divisi 1.9

−Hasil DMF/MD (harus diverifikasi PPK dan Konsultan)

− DMF Beton

(FC 10, FC 15, FC 20, FC 25, FC 30, FC 35) 10

7 − DMF Tanah

( Timbunan Biasa, Timbunan Pilihan)

− DMF Agregat
(LPB, LPA, LPS)
− DMF Aspal

(AC-Base, AC-BC, AC-WC, HRS-Base, HRS-WC)

Pengendalian/ Kontrol Kuantitas

8
−BA Pemantauan pengendalian/kontrol kuantitas/opname Pekerjaan 5

Spek Seksi 1.6

Penyusunan Back Up Kuantitas dan Kualitas pada MC
dan SSUK 68.2

9 BACK UP QUANTITY Spek Seksi 1.6 15

9
BACK UP QUALITY Spek Seksi 1.6

Penandatanganan Back-up kuantitas dan kualitas

Pembayaran (MC) 10
10
−Pengajuan Pembayaran (MC)
11 FOTO DAN VIDEO DOKUMENTASI PELAKSANAAN Spek Seksi 1.6 2.5

SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO) 25

- Surat Permintaan PHO ke PPK SSUK 31.1 2.5

- Surat Perintah PPK ke Konsultan Supervisi untuk Pemeriksaan SSUK 31.2 2.5
12
- BA Hasil Pemeriksaan Pekerjaan (GS, Konsultan, Korwaslap)
SSUK 31.5 10
(termasuk BA Pemeriksaan Parsial/Long Segment)

- BA Serah Terima (PPK dan Kontraktor) SSUK 31.5 10

AS BUILT DRAWING

−Pembuatan dan Penyerahan Gambar Terlaksana (As Built Drawing)

13 Spek Seksi 1.15.5
−Undangan Pembahasan Pembuatan Gambar Terlaksana 15

−Pembahasan Gambar Terlaksana

14 JAMINAN PEMELIHARAAN SSUK 61.3 5
15 BUKTI PEMBAYARAN GALIAN C Perda 5
16 BUKTI PEMBAYARAN ASTEK Perda 5
DOKUMEN PEKERJAAN AKHIR 35
ADDENDUM FINAL (bila ada)
Spek Seksi 1.15.5
- RMK

17 Rencana Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja Spek Seksi 1.15.5

Rencana Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas Spek Seksi 1.15.5
Laporan Harian, Mingguan dan Bulanan Spek Seksi 1.15.5

Dokumentasi Pelaksanaan 0, 50%, 100% SSUK 55.6

SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (FHO) 10

- Surat Permintaan Kontraktor untuk Serah Terima Akhir

SSUK 31.9
Pekerjaan (Lampiran Laporan Masa Pemeliharaan)

- BA Serah Terima Akhir (Penyedia Jasa dan PPK) SSUK 31.10

18
- Pengembalian Jaminan Pemeliharaan oleh PPK SSUK 31.11

- Surat Penyerahan Hasil Pekerjaan ke KPA oleh PPK SSUK 31.13

- Surat KPA ke PPHP untuk Pemeriksaan Administratif SSUK 31.14

- BA Hasil Pemeriksaan Administratif SSUK 31.17

TOTAL
Keterangan :
Lengkap & Benar (L/B) Nilai 1
Tidak Lengkap (TL) Nilai 0,5
Tidak Ada (TA) Nilai 0
DIT TAHAP AWAL (GSA AWAL)
No. Kontrak :
Tanggal kontrak :

Nilai kontrak :

Kontraktor/PJ :
Pemeriksaan dokumen
SCORE KET
L TL TA

tidaklengkap TidakAda
1 1 1

1 #VALUE!