CHECKLIST DOKUMEN bjb KPR Sejahtera FLPP

Dokumen FLPP dan Dokumen SBUM

Non
Fixed
No Dokumen Fixed Keterangan
Income
Income
1. Dokumen Pengajuan FLPP
a. Slip Gaji √ - TTD Pejabat Instansi yang berwenang
b. Surat Pernyataan Penghasilan - √ TTD Kepala Lurah/Desa
- Fixed Income : TTD oleh pejabat
instansi perusahaan kerja
c. Surat Penyataan Pemohon KPR Sejahtera √ √
- Non Fixed Income : TTD oleh
Kepala Kelurahan/Desa
d. Berita Acara Serah Terima Rumah Sejahtera Memakai kop surat Pengembang, harus
√ √
Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun di ttd dan stempel Pengembang
e. Lampiran Harga Rumah :
Memakai kop surat Pengembang /
- Lampiran 3 Surat Pernyataan Pemeriksaan
√ √ Manajemen Konstruksi, memakai
Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
materai 10.000 dan stempel
- Lampiran Blok Unit yg di biayai
f. Surat Keterangan Tidak Bekerja dari Kelurahan (Bagi
√ √ Memakai kop kelurahan
Pasangan Debitur yang tidak bekerja)
g. Slip gaji Pasangan (Apabila Pasangan Debitur bekerja) √ √
Khusus untuk :
1. Debitur membatalkan pengajuan bjb
KPR Sejahtera FLPP sebelum
h. Surat Pernyataan Pembatalan Debitur FLPP √ √ melakukan pembayaran angsuran
pertama
2. Fasilitas subsidi bjb KPR Sejahtera
FLPP Debitur dicabut.
2. Dokumen lainnya
Berupa bukti setor/pinbuk ke rekening
a. Bukti telah membayar uang muka √ √
Pengembang
Berupa bukti kunjungan dan foto pada
b. Bukti dan Dokumentasi OTS √ √
saat OTS
Rate premi asuransi :
a. Karyawan bjb :
c. Kuitansi pendebetan biaya premi asuransi dari
√ √ 0,00275% x Plafond KPR
rekening XXXX-944004-360
b. Karyawan non bjb :
0,0035% x Plafond KPR
3. Dokumen Pengajuan SBUM
a. Lampiran 2 : Surat Permohonan Subsidi Bantuan Uang
√ √
Muka
b. Lampiran 3 : Surat Pengakuan Kekurangan Bayar
√ √ TTD dan stempel Pengembang
Uang Muka
c. Lampiran 6 : Surat Kuasa Pendebetan SBUM √ √ TTD oleh Manager / Pemimpin Cabang
d. Lampiran 7 : Surat Pernyataan Kesediaan Pembayaran
√ √
Kekurangan Uang Muka
e. Form Q : Surat permohonan Pembayaran SBUM √ √ TTD Pemimpin Cabang / 2 Manager

*) SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN UNTUK PEGAWAI TIDAK TETAP FORMAL (WIRAUSAHA)

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Pemohon :

Tempat/ Tgl Lahir :

Pekerjaan :

No. KTP :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata perbulan adalah sebesar Rp.
___________ (________________)
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas
Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

______________, ___________ 202_

Mengetahui,

Kepala Desa/ Lurah, Yang Membuat Pernyataan,

Meterai

(Nama lengkap dan jabatan) (nama lengkap)

SURAT PERNYATAAN PEMOHON

SURAT PERNYATAAN PEMOHON

Yang bertandatangan di bawah ini :

 1 Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/ NIK :
Alamat :
Selaku Pemohon

2 Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/ NIK :
Alamat :
Selaku suami/ istri *) Pemohon
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata*) per bulan sebesar Rp.
………………..
2. Saya dan (istri/suami*)) tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan
pembiayaan KPR Bersubsidi.
3. Saya dan (istri/suami*)) belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan
perumahan dari pemerintah terkait kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan pembangunan
Rumah Swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/ Sarusun Umum dengan harga Rp. ........... (..........) dari
PT……….
5. Saya dan (istri/suami*)) akan menggunakan Rumah Umum Tapak/ Sarusun Umum sebagai
tempat tinggal saya dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun
setelah serah terima rumah.
6. Saya dan (istri/suami*)) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjualbelikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk Rumah Umum Tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun Umum;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. meninggal dunia (pewarisan); atau
e. untuk kepentingan bank penyalur Dana FLPP dalam rangka penyelesaian kredit atau
pembiayaan bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada bank penyalur Dana FLPP
untuk memperoleh subsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya
bersedia mengembalikan seluruh dana kemudahan dan/atau bantuan pembiayaan perumahan
yang telah diperoleh melalui bank penyalur Dana FLPP dan bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

____________, ___ ______ 202_

Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
10.000

(Nama Suami/ Istri*)) (Nama Pemohon)

Mengetahui,
(Pimpinan Instansi Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah*))

(Nama Lengkap dan stempel)

Keterangan :
*) Pilih Salah Satu

FORM BERITA ACARA SERAH TERIMA

BERITA ACARA SERAH TERIMA

RUMAH UMUM TAPAK

Nomor : _____
Berdasarkan PPJB/AJB*)…….. No………Tanggal……. telah dilakukan serah terima pada
tanggal………………….dari :
………….(diisi Nama Pengembang)……, selanjutnya disebut “Pihak Pertama”;
Kepada pembeli :
1 Nama :
2 NIK :
3 Alamat :
 4 No. Telp/ HP :
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”

Atas 1 (satu) unit Rumah Umum Tapak pada lokasi sebagai berikut :
1 Nama Perumahan :
2 No. Rumah :
3 Luas Tanah dan Lantai :
Rumah
4 Alamat :
5 Kota/ Kabupaten/ Provinsi :
selanjutnya disebut “Objek Serah Terima”
Objek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan :
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
4. Saluran/drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
5. Saluran air limbah/air kotor rumah tangga sudah selesai dan berfungsi; dan
6. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat
dipertanggungjawabkan.

PIHAK PERTAMA/ KUASA*) PIHAK KEDUA,

….(diisi Nama Pengembang)…

Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan nama Lengkap

*)Pilih salah Satu

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI (SLF)

KOP PERUSAHAAN JASA PENGAWASAN/ MANAJEMEN KONSTRUKSI

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN RUMAH UMUM TAPAK

Nomor : ....................
Tanggal : ....................
Lampiran : ....................

Pada hari ini, tanggal … bulan … tahun …, yang bertanda tangan di bawah ini: □ Penyedia jasa
Pengkaji Teknis/Penyedia jasa Pengawas Konstruksi/Penyedia jasa Manajemen Konstruksi (coret yang
tidak perlu)
 Nama Perorangan/Perusahaan/Instansi : ……………………………………
Bidang Keahlian : ……………………………………
Nomor Sertifikat Keahlian/Badan
: ……………………………………
Usaha
Alamat : ……………………………………
Telepon : ……………………………………
Email : ……………………………………

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah pada:

1) Nama bangunan : …………………………………………

2) Alamat bangunan : …………………………………………
3) Posisi koordinat : …………………………………………
4) Fungsi bangunan : …………………………………………
5) Klasifikasi kompleksitas : …………………………………………
6) Ketinggian bangunan : …………………………………………
7) Jumlah lantai bangunan : …………………………………………
8) Luas lantai bangunan : …………………………………………
9) Luas tanah : …………………………………………

Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari:

1) Pemeriksaan dokumen administratif Bangunan Gedung;
2) Pemeriksaan persyaratan teknis Bangunan Gedung, yaitu:
a. pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi:

i. persyaratan peruntukan Bangunan Gedung;

ii. persyaratan intensitas Bangunan Gedung; dan
iii. persyaratan arsitektur Bangunan Gedung;

b. pemeriksaan persyaratan keandalan Bangunan Gedung, meliputi:

i. persyaratan keselamatan;
ii. persyaratan kesehatan;
iii. persyaratan kenyamanan; dan
iv. persyaratan kemudahan.
Dengan ini menyatakan bahwa:

BANGUNAN RUMAH DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan
kondisi Bangunan Rumah sebagaimana termuat dalam Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi
Bangunan Rumah terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh Pemilik Bangunan
Rumah/Pengguna Bangunan Rumah terhadap Bangunan Rumah atau penyebab gangguan lainnya
yang dibuktikan kemudian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional sesuai dengan
ketentuan dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi.

Kabupaten/Kota …..…, tanggal bulan tahun

Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi,

(ttd di atas materai

10.000)

(nama jelas)
LAMPIRAN BLOK UNIT YANG DIBIAYAI

NAMA PERUMAHAN :
PENGEMBANG :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
ALAMAT LOKASI TERLETAK DI :

NO BLOK/KAVLING LUAS BANGUNAN LUAS TANAH

1
2
3
4
5
6
7

CAP DEVELOPER & TTD

SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN DEBITUR FLPP

 Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat / tgl lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP / NIK :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan benar bahwa saya membatalkan pengambilan rumah subsidi di
Perumahan .................................................. yang berlokasi di .................................................
dikarenakan.............................................................................
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa surat pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka
saya bertanggung jawab sepenuhnya dan sanggup diproses sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

1. ....................., ............................
2. Yang membuat penyataan, Mengetahui,
PT BPD Jawa Barat dan Banten, Tbk
3.
Materai
secukupnya
(Nama Pemohon) (Nama Pejabat)
(Jabatan)

Khusus untuk :
1. Debitur membatalkan pengajuan bjb KPR Sejahtera FLPP sebelum melakukan pembayaran angsuran pertama
2. Fasilitas subsidi bjb KPR Sejahtera FLPP Debitur dicabut.
3. KOP SURAT KELURAHAN

SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................
Jabatan : ...........................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...........................................................
Tempat / Tgl Lahir : ...........................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................
Status Perkawinan : ...........................................................
Agama : ...........................................................
Kewarganegaraan : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................

Berdasarkan keterangan dari RT/RW setempat, bahwa nama yang bersangkutan diatas
belum bekerja dan tidak sedang terikat dengan perusahaan/instansi manapun. Surat
keterangan ini diperlukan untuk pengambilan kredit program perumahan (FLPP). Apabila
nama tersebut memberikan keterangan yang tidak benar maka yang bersangkutan bersedia
menanggung segala konsekuensi yg ditetapkan oleh bank pelaksana.

___________, __ _____201_
Mengetahui :
Kepala Desa/ Lurah ................
Meterai
Secukupnya
TTD dan stempel Kelurahan

(Nama Lengkap dan Jabatan) (Nama Lengkap)

LAMPIRAN 2
SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA

Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No. 1 Lantai 2 Wing 3
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................
Pekerjaan : .............................................
No. KTP : .............................................
Alamat : .............................................

mengajukan permohonan subsidi bantuan uang muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama Pengembang : .............................................

Alamat Rumah Yang Dibeli : .............................................
Harga Jual Rumah : .............................................
Besaran Uang Muka : .............................................
Bank Pelaksana : .............................................

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar uang muka
pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh ............................................................. *)

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

......................., ..............................

(.......................................)

*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengembang

LAMPIRAN 3
SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................
Pekerjaan : .............................................
No. KTP : .............................................
Alamat : .............................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar
Rp. ...................................................................................... (...................................................................................) dan
masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp. .................................................
(....................................................................................) untuk pembelian rumah sejahtera tapak kepada:

Nama : (selaku wakil dari pengembang)

Alamat Rumah Yang Dibeli : .............................................
Harga Jual Rumah : .............................................
Besaran Uang Muka : .............................................
Bank Pelaksana : .............................................

Jika permohonan subsidi bantuan uang muka perumahan saya tidak disetujui, maka saya bersedia untuk membayar
kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera tapak menggunakan dana sendiri.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

......................., ..............................

Menyetujui Pemohon
(Jabatan yang mewakili pengembang)

Materai Rp
6.000
Ttd dan cap perusahaan

(.......................................)
(.......................................)
LAMPIRAN 6
SURAT KUASA PENDEBETAN SBUM

Pemindahbukuan Pembayaran Kepada Pengembang

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
Nomor KTP : ________________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________
Debitur atas Fasilitas : _______________ _________________________________________
(Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA)-------------------------------------------------------------------
PEMBERI KUASA adalah pemegang rekening Tabungan pada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk. sebagai berikut :
Nomor Rekening : ________________________________________________________
Atas Nama : ________________________________________________________
Kantor Cabang : ________________________________________________________
(selanjutnya disebut REKENING PEMBERI KUASA)------------------------------------------------------
Sehubungan dengan Fasilitas bjb KPR Sejahtera FLPP yang diterima PEMBERI KUASA dari PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk. sesuai
Perjanjian Kredit bjb KPR Sejahtera FLPP Nomor _____________ tanggal ____________ , dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :
PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk. suatu lembaga perbankan yang didirikan berdasarkan Hukum Negara Republik Indonesia yang berkedudukan
di Bandung dan berkantor pusat di Jl. Naripan No. 12-14 Bandung 40111, yang dalam hal ini diwakili oleh Kantor Cabang ___________________ dalam kedudukannya
sebagai Kantor Cabang Pengelola Dana .
(selanjutnya disebut PENERIMA KUASA)------------------------------------------------------------------
KHUSUS
Untuk memindahbukukan dana dari REKENING PEMBERI KUASA sebagai pembayaran sebagian Uang Muka (SBUM dari Pemerintah) sejumlah Rp. 4.000.000,-
(empat juta rupiah rupiah), sesuai dengan Perjanjian Kredit Nomor ____________ tanggal _____________, surat kuasa ini berlaku terhitung sejak tanggal yang tercantum
pada surat kuasa ini.
Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan oleh pasal 1813, 1814 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia, ataupun dalam hal terjadinya perubahan pada nomor rekening dari REKENING PEMBERI KUASA, kecuali ada pencabutan tertulis dari PEMBERI KUASA
(dalam hal SBUM tidak dibayarkan) dan surat tersebut telah disampaikan kepada PENERIMA KUASA paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sebelum pencabutan tersebut
dilakukan---------------------------------------

Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya oleh PENERIMA KUASA.

Tempat ................., Tanggal .........................

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA, MENGETAHUI DAN

MENYETUJUI

PT. Bank Pembangunan Daerah SUAMI/ISTRI PEMBERI KUASA,

Jawa Barat dan Banten, Tbk.
Kantor Cabang _________

Meterai Rp. 6000

Nama : Nama : Nama :

Jabatan : ________________________ ________________________

LAMPIRAN 7
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PEMBAYARAN KEKURANGAN UANG MUKA
(JIKA SBUM TIDAK DIBAYARKAN OLEH SATKER KEMENPUPERA)
Dengan ini saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ____________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
Nomor KTP : ____________________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________
Debitur atas Fasilitas : _______________ ___ dengan Nomor Perjanjian Kredit ____________tanggal ______

Dengan ini menyatakan akan membayarkan kekurangan uang muka sejumlah Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) dikarenakan tidak
dibayarkannya Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) dari Satker Kemenpupera maksimum 5 (lima) hari kerja sejak diberitakannya
penolakan SBUM oleh Satker Kemenpupera.

______________,______ _____ 201_

Meterai Rp. 6000

Nama Debitur

FORM Q – KANTOR CABANG

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN SBUM
Bandung, __ ______202_

Nomor :
 Lampiran :

Kepada Yth.
Pemimpin Divisi KPR & KKB
Kantor Pusat bank bjb
Jln. Naripan No 12-14
Bandung 40111

Perihal : Permintaan Pembayaran Subsidi Bantuan Uang Muka Perumahan Tanggal Akad ____ sd ____ Bulan
___ Tahun _____

Bersama ini kami mengajukan permintaan pembayaran subsidi bantuan uang muka perumahan untuk periode penerbitan/
penandatanganan Perjanjian Kredit dan/ atau akad bjb KPR Sejahtera FLPP dari pemohon sejak tanggal ____ sampai dengan tanggal
___________, dengan rincian sebagai berikut :
1. Jumlah subdisi bunga kredit perumahan :
Total KPR Total SBUM Diminta
No Jenis KPR
(unit) (Rp.) (unit) (Rp.)
1 KPR SSB Tapak
2 KPR Sejahtera Tapak
Total

2. Lampiran terdiri dari :

a. Surat Pernyataan Verifikasi;
b. Daftar Rekapitulasi Kelompok Sasaran BUM,; dan
c. Persyaratan lain jika ada

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA BARAT DAN BANTEN, Tbk.

Kantor Cabang ____

__________________

Tembusan Kepada Yth.

1. Sekretaris Jenderal Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
2. Direktur Jenderal Pembiayaan Perumahan