RUMAH SAKIT UMUM

PERMATA MADINA
Jl. Merdeka No. 155 Kelurahan Kayu Jati Kecamatan Panyabungan
KABUPATEN MANDAILING NATAL
STATUS AKREDITASI LULUS TINGKAT MADYA ; SERTIFIKAT NOMOR : KARS-SERT/1078/X/2019

FORM PERMINTAAN PERBAIKAN

Tanggal dan Jam
Nama : Pengajuan : /
Unit Kerja : Pengambilan Barang : /
Perihal : Peralatan Kenderaan No. Pol : Gedung & Utilities Jaringan/Instalasi
No Nama Barang Spesifikasi Jenis Kerusakan

Perbaikan : Yang mengajukan Menindaklanjuti Mengetahui Menyetujui

Internal
Eksternal ALI HASAN HARAHAP dr. DEDI KURNIAWAN NST
Kabag/Kanit/Koord Kabid. Operasional Direksi
Tindakan Perbaikan Estimasi Biaya

TOTAL BIAYA
Status :
Baik Tidak Tanggal :
Jam :
Catatan : Yang Memperbaiki Yang Menerima Mengetahui

Maintenance / Engineer Kabag/Kanit/Koord Staf Unit Logistik