Checklist

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA FORM - 01 Verifikasi

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA TANAH KPB KPKNL

FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut: 2

Nama UAKPB : LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS III WONRELI √
Kode UAKPB : 013052100407452000KD √
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 2010104001 NUP 1 √
Nama Barang : Tanah Bangunan Kantor Pemerintah √
Merk/Type/Keterangan : -
Tanggal Perolehan : 01-01-1930 √
Luas : 1.350 m² √
Kondisi : X Baik Rusak Ringan Rusak Berat √
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : X Ada Tidak Ditemukan √
Kesesuaian dengan Kode : X Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Barang Berlebih √
Barang
Kode Barang : X Sama Tidak sama, √
Nama Barang : X Sama Tidak sama, √
Merk/Type/Keterangan : X Sama Tidak sama, √
Tanggal Perolehan : X Sama Tidak sama, √
Kondisi : X Baik Rusak Ringan Rusak Berat √
Alamat Objek : Jalan:
Kel./Desa: Wonreli Kab./Kota: Kab. Maluku Tenggara Barat √
Kec.: P. P. Terselatan Provinsi: Maluku √
Luas : 1.350 m² √
Status Pengelolaan : Telah terdapat persetujuan pemindahtanganan/penghapusan tetapi belum terbit SK Penghapusan
Belum/tidak terdapat persetujuan pemindahtanganan/penghapusan
4. Data Penilaian
Penggunaan Sekitar : Residensial Komersial Perkantoran Pemerintah Industrial Lain2 (isi sendiri)
Peruntukan Objek : Residensial Komersial Perkantoran Pemerintah Industrial Lain2 (isi sendiri)

5. Data Pengelolaan Tanah

Uraian Nama Pengguna/penguasaan tanah
a. Penguasaan Saat Ini : X Digunakan/dikuasai K/L atau satker sendiri : LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS III WONRELI √
Digunakan/dikuasai satker K/L lain atau pemda :
Dikuasai pihak lain :

b. Progress Sertipikasi X Sudah Sertipikasi Dalam Proses pembuatan Belum dilakukan proses √
Dokumen Kepemilikan : Nomor : 11 (fotokopi terlampir)
Jenis Bukti Kepemilikan : X SHP HPL SHGB SHM Lain-lain √
Nama Pemegang Hak : a.n. Pemerintah RI c.q. K/L X a.n. K/L a.n. K/L lain a.n. Pihak Ketiga/Pemda

c. Jumlah Bidang Tanah : 1

d. Sengketa Tanah : X Tidak Bersengketa Sengketa Non Pengadilan Sengketa Pengadilan √

Pihak yang Bersengketa:
K/L Lain Pemda Badan Hukum Masyarakat
Keterangan sengketa :

e. Status Penggunaan :
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri 1.350 √
Dilakukan pemanfaatan
a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan
b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan
Digunakan oleh satker K/L lain/pihak lain
Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)
Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan
Total 1.350
Pihak yang memanfaatkan/mengoperasionalkan:
 f. Kinerja/optimalisasi aset : Direkomendasikan pengukuran kinerja BMN X tidak direkomendasikan pengukuran kinerja BMN √
g. Keterangan Lain-Lain :
(Nama Peruntukan Objek)

-2-
6. Lokasi Tanah
Koordinat GPS : (T : Bujur Timur, S : Lintang Selatan, E : Elevasi)
T 127.1150469 S -8.0717684 E √
Batas-Batas Tanah : Utara Timur √
Selatan Barat √

7 Foto BMN
√

8. Keterangan Tambahan
Dari Surat ke-1 SIMAKBMN : Sertifikat √

Tanggal Pelaksanaan Pendataan √

Petugas Verifikator Satuan Kerja

Vellia I Wonlele Vellia I Wonlele √

NIP. 19920719 201212 2 001 NIP. 19920719 201212 2 001

Kepala Satuan Kerja Kepala Urusan Tata Usaha

Nasarudin Tidore Laban Ratu √

NIP. 19690619 199203 1 001

Validator KPKNL