No: QSHE/PP-INFRA/II/2019

DAFTAR PERIKSA KESELAMATAN AKAN BAHAYA

KEBAKARAN
(FIRE SAFETY CHECKLIST)

Proyek/ Project : SPAM JATISARI

Kota/Kabupaten / Town/District : BEKASI
Tanggal / Date : 06 Februari 2018
Dibuat oleh / Prepared by : Roy Sagala
Didistribusikan kepada / :
Distributed to

Tidak
Sesuai/ Sesuai/
No Perihal/Item Keterangan
Confoms Non
Remarks
Conforms
Rencana K3L terbaru / ☐
1
Updated SHE Plan ☐
APAR sesusai dengan Rencaan Semua lantai sudah tercover
☐
2 K3L/ Fire Extinguisher according ☐ sebanyak 2 tabung APAR plus BOX
to plan APAR
APAR dalam kondisi baik/ Fire ☐
3
Extinguisher in good condition ☐
Pelaksanaan latihan APAR / ☐ Training telah dilakukan kembali 15
4 Training of the use of Fire ☐ Maret 2018 dan diadakan kembali
Extinguisher July 2018
Training telah dilakukan kembali 07
Pelatihan Fire Blanket / ☐
5
Fire Blanket Training ☐ April 2018 dan diadakan kembali
July 2018
Yes, 31 agustus 2016
Simulasi evakuasi / ☐
6
Evacuation Simulation ☐
Lantai 1 – 30 telah dipasang per tiga
Kelengkapan area merokok / ☐
7
Smoking Shelter ☐ lantai

Pemeriksaan kotak elektrik / ☐

8
Check on electrical box ☐

Peralatan dan ruangan P3K / ☐

9
Tools and Room of First Aid ☐
 Tidak
Sesuai/ Sesuai/
No Perihal/Item Keterangan
Confoms Non
Remarks
Conforms
☐
10 Petugas P3K / First Aid Officer ☐

Papan pengumuman terbaru / ☐

11
Updated Information Board ☐
☐ Eksternal: DONE
12 Nomor lantai / Floor Number ☐
Internal: DONE

Izin untuk pekerjaan panas / ☐

13
Permit for hot work ☐

Rencana lokasi rumah sakit / ☐

14
Hospital location plan ☐

Nomor telepon darurat / ☐

15
Emergency phone number ☐
Stiker Sudah Terpasang di Helm
Tim tanggap darurat / ☐
16
Emergency response team ☐ pekerja sebagai Team ERT

Catatan:
1. Jika salah satu poin di atas NOT CONFORM, mohon dilengkapi informasi tersebut ke
dalam aplikasi QSHE sebagai Action Item atau NCR. Jika informasi tersebut
dikategorikan “Action Item”, poin tersebut segera diperbaiki. Sebaliknya, kategori
informasi ditingkatkan menjadi NCR untuk melengkapi proses
If any of the above items do NOT CONFORM, then please enter in the information into
the QHSE App as either an Action item, or an NCR. If entered in as an “action Item”,
then it will need to be corrected immediately, otherwise, it will need to be upgraded to
an NCR for full processing.
2. Jika salah satu poin di atas NOT CONFORM dan membahayakan keselamatan, area
tersebut dikarantina sampai tindakan perbaikan dilakukan.
If any item above does NOT CONFORM and is life threatening, then the area
concerned must be quarantined until Corrective Action is taken.