BIB – HSE – ES – F – 2.

10 – 09
RENCANA TANGGAP DARURAT
Formulir ini diisi untuk penyusunan rencana tanggap darurat pada pekerjaan yang memerlukan izin kerja khusus di PT Borneo Indobara termasuk semua Mitra Kerja di bawahnya

I. INFORMASI UMUM
Judul Pekerjaan Pemasangan HDPE
Tanggal Pelaksanaan 11 Juni 2023 – 17 Juni 2023 Dept./Divisi CCM
Lokasi Pekerjaan Dolphin 07 Timur Jetty Perusahaan PT TCN

II. POTENSI INSIDEN

☒ Keracunan gas beracun ☒ Terjatuh dari ketinggian ☒ Kebakaran dan/atau luka bakar
☒ Asfiksia/kekurangan oksigen ☒ Cedera di ketinggian ☒ Tenggelam
☐ Pingsan di ruang terbatas ☒ Tergantung di ketinggian ☒ Terjepit struktur/benda
☒ Pingsan di tempat terbuka ☒ Heat Stroke ☒ Tersengat arus listrik
☒ Pingsan di ketinggian ☒ Cedera umum ☐ Tersesat di remote area
III. POTENSI BAHAYA/RISIKO YANG MUNGKIN ADA SAAT PENYELAMATAN
☐ Defisiensi oksigen ☒ Elektrikal ☒ Api/Kebakaran
☐ Gas beracun ☐ Material B3 ☐ Biologis
☒ Mekanikal ☒ Hidrolik ☒ Suhu/temperature Ekstrim
☐ Pneumatik ☒ Ketinggian ☒ Perairan dalam
☒ Lain-lain: ………………….

IV. ALAT PELINDUNG DIRI

☒ Rescue helmet/Fire Helmet ☒ Full body harness ☒ Safety shoes/Booties
☒ Latex gloves ☒ Leather gloves ☒ Fire gloves
☒ Fire Gear, Fire boots ☒ Safety glasses ☐ Googles/Face shield
☒ Ear muff/ear plug ☒ SCBA ☒ APR
☒ Wet suit ☒ Masker bedah/N95 ☒ Pelindung sendi
V. PERALATAN PENYELAMATAN YANG DIPERLUKAN
☒ Radio komunikasi ☒ High Angle Rescue Set ☐ Breaching Tools ☒ Hydrant/Fire Hose set
☒ Fire Truck ☒ Tangga ☐ Extrication Tools ☒ Oxygen Portable
☒ Rescue Car ☐ Tripod/Larkin Frame ☒ LOTO Device ☒ AED
☒ Ambulance ☒ Basket Stretcher ☐ Hazmat suit ☒ Life Vest, Ring buoy
☐ Rubber Boat ☒ Spinal Board, KED ☒ SCBA ☐ Exhaust fan
☒ Medical Responder bag ☐ SKED stretcher ☒ APAR ☐ Spill Kit
☐ Lain-lain: ………………….

VI. RENCANA TANGGAP DARURAT

No Prosedur Tindakan Ya Tidak
1. Identifikasi dan kontrol bahaya ✓
2. Melakukan isolasi energi ✓
3. Melakukan pemadaman api menggunakan APAR ✓
4. Melakukan monitoring gas ✓
5. Melakukan ventilasi pada ruang terbatas ✓
6. Merespon kesadaran korban ✓

Desember 2020/R0 Page 1 of 3

 BIB – HSE – ES – F – 2.10 – 09
Memanggil tim ERT/Tim Medis via:
7. ✓
☒ Radio Digital ☐ Radio Analog ☒ Telepon Satelit ☐ Telepon Seluler
8. Melakukan pembongkaran struktur ✓
9. Melakukan pemadaman api menggunakan fire hydrant/fire truck ✓
10. Melakukan evakuasi di ketinggian ✓
11. Melakukan evakuasi di air ✓
12. Melakukan pencarian di remote area ✓
13. Melakukan CPR jika korban tidak bernafas ✓
14. Melakukan kontrol perdarahan ✓
15. Melakukan perawatan cedera dan luka ✓
16. Melakukan kontrol terhadap pencemaran lingkungan ✓
17. Melakukan evakuasi ke fasilitas pelayanan kesehatan ✓
18. Melaporkan kejadian ke pengawas area dan/atau personel HSE ✓
19. Tidak merubah lokasi kejadian hingga ada intruksi lebih lanjut ✓
Rencana Tanggap Darurat Tambahan
(Bisa diisi dengan sketsa rencana tanggap darurat)

Area Kerja Dibawah Air Dolphin 07 Timur

Desember 2020/R0 Page 2 of 3

 BIB – HSE – ES – F – 2.10 – 09
VII. RESPON TANGGAP DARURAT
Daftar Fasilitas Kesehatan/Klinik Rujukan (Cantumkan 3 alternatif)
No Nama Fasilitas Kesehatan/Klinik Rujukan Nomor telepon
1. Klinik Permata Bunda 085350844873
2. Klinik Safira 085333392288
3. Klinik Kusuma Medika 085398495639
Daftar Standbye Personel Tanggap Darurat
Nama Tim ERT BIB Anggota Tim
Nama Leader Anang Adi W 1. Apriyanto 5. Zaini
Emergency Call Number 08125109555 2. Kevin 6. Riyadi
Radio Channel BIB Fire and Rescue, BIB CCR 3. Asdin 7. Bandaso
Lokasi ERT Station ERT Station Kusan dan FAS KM7 4. Ali Asan 8. Zaenuddin

VIII. PENGESAHAN
Dibuat oleh, Disetujui oleh,

Pengawas Operasional ERT BIB

Desember 2020/R0 Page 3 of 3