Formulir ini diisi untuk penyusunan rencana tanggap darurat pada pekerjaan yang memerlukan izin kerja khusus

di PT Borneo Indobara termasuk semua Mitra Kerja di bawahnya

I. INFORMASI UMUM
Judul Pekerjaan Instalasi Fiber Optik kusan dan Bunati
Tanggal Pelaksanaan 28 Juni - 04 Juli 2023 Dept./Divisi IT
Lokasi Pekerjaan Kusan sampai Bunati Perusahaan PT. Dea Global Niaga
II. POTENSI INSIDEN
☐ Keracunan gas beracun ☒ Terjatuh dari ketinggian ☐ Kebakaran dan/atau luka bakar
☐ Asfiksia/kekurangan oksigen ☒ Cedera di ketinggian ☐ Tenggelam
☐ Pingsan di ruang terbatas ☒ Tergantung di ketinggian ☒ Terjepit struktur/benda
☐ Pingsan di tempat terbuka ☐ Heat Stroke ☐ Tersengat arus listrik
☒ Pingsan di ketinggian ☐ Cedera umum ☐ Tersesat di remote area
III. POTENSI BAHAYA/RISIKO YANG MUNGKIN ADA SAAT PENYELAMATAN
☐ Defisiensi oksigen ☐ Elektrikal ☐ Api/Kebakaran
☐ Gas beracun ☐ Material B3 ☐ Biologis
☒ Mekanikal ☐ Hidrolik ☐ Suhu/temperature Ekstrim
☐ Pneumatik ☒ Ketinggian ☐ Perairan dalam
☐ Lain-lain: ………………….
IV. ALAT PELINDUNG DIRI
☒ Rescue helmet/Fire Helmet ☒ Full body harness ☒ Safety shoes/Booties
☒ Latex gloves ☒ Leather gloves ☐ Fire gloves
☐ Fire Gear, Fire boots ☒ Safety glasses ☐ Googles/Face shield
☐ Ear muff/ear plug ☐ SCBA ☐ APR
☐ Wet suit ☐ Masker bedah/N95 ☐ Pelindung sendi
V. PERALATAN PENYELAMATAN YANG DIPERLUKAN
☒ Radio komunikasi ☒ High Angle Rescue Set ☐ Breaching Tools ☐ Hydrant/Fire Hose set
☐ Fire Truck ☐ Tangga ☐ Extrication Tools ☒ Oxygen Portable
☒ Rescue Car ☐ Tripod/Larkin Frame ☒ LOTO Device ☒ AED
☒ Ambulance ☒ Basket Stretcher ☐ Hazmat suit ☐ Life Vest, Ring buoy
☐ Rubber Boat ☒ Spinal Board, KED ☐ SCBA ☐ Exhaust fan
☒ Medical Responder bag ☐ SKED stretcher ☐ APAR ☐ Spill Kit
☐ Lain-lain: ………………….
VI. RENCANA TANGGAP DARURAT
No Prosedur Tindakan Ya Tidak
1. Identifikasi dan kontrol bahaya √
2. Melakukan isolasi energi √
3. Melakukan pemadaman api menggunakan APAR √
4. Melakukan monitoring gas √
5. Melakukan ventilasi pada ruang terbatas √
6. Merespon kesadaran korban √

Maret 2023/R0 Page 1 of 3

 BIB – HSE – ES – F – 2.10 – 09
Memanggil tim ERT/Tim Medis via:
7. √
☒ Radio Digital ☒ Radio Analog ☐ Telepon Satelit ☒ Telepon Seluler
8. Melakukan pembongkaran struktur √
9. Melakukan pemadaman api menggunakan fire hydrant/fire truck √
10. Melakukan evakuasi di ketinggian √
11. Melakukan evakuasi di air √
12. Melakukan pencarian di remote area √
13. Melakukan CPR jika korban tidak bernafas √
14. Melakukan kontrol perdarahan √
15. Melakukan perawatan cedera dan luka √
16. Melakukan kontrol terhadap pencemaran lingkungan √
17. Melakukan evakuasi ke fasilitas pelayanan kesehatan √
18. Melaporkan kejadian ke pengawas area dan/atau personel HSE √
19. Tidak merubah lokasi kejadian hingga ada intruksi lebih lanjut √
Rencana Tanggap Darurat Tambahan
(Bisa diisi dengan sketsa rencana tanggap darurat)

AREA KERJA

JALUR EVAKUASI

Mei 2023/R0 Page 2 of 3

 BIB – HSE – ES – F – 2.10 – 09
I. RESPON TANGGAP DARURAT
Daftar Fasilitas Kesehatan/Klinik Rujukan (Cantumkan 3 alternatif)
No Nama Fasilitas Kesehatan/Klinik Rujukan Nomor telepon
1. Klinik PT. PPA 0812 5354-4445
2. Klinik Permata Bunda 0823 1051 5253
3. Klinik Safira 0512 61394
Daftar Standbye Personel Tanggap Darurat
Nama Tim ERT BIB Anggota Tim
Nama Leader Rizkifli 1. Asdin 5. Putri Chytia Br S
Emergency Call Number 0812 5109 555 2. Zainudin 6. Aprianto
Radio Channel TG CCR 3. Ali Asan 7. Kevin Hermanto
Lokasi ERT Station FAS KUSAN 4. Akhmad Zaini 8. Julianto R. Bandaso

II. PENGESAHAN
Dibuat oleh, Disetujui oleh,

Tri Mulya
Safety Officer ERT BIB / ERT MITRA

Mei 2023/R0 Page 3 of 3