BIB – HSE – ES – F – 2.

10 – 09

Formulir ini diisi untuk penyusunan rencana tanggap darurat pada pekerjaan yang memerlukan izin kerja khusus di PT Borneo Indobara termasuk semua Mitra Kerja di bawahnya

I. INFORMASI UMUM
Judul Pekerjaan Pekerjaan Pengecoran bekisting kolom ringbalk
Tanggal Pelaksanaan 15 Februari 2024 s/d 21 Februari 2024 Dept./Divisi Project / HRGA
Lokasi Pekerjaan Office BIB Agsana (Renovasi Mess 6) Perusahaan PT. WSM

II. POTENSI INSIDEN

☐ Keracunan gas beracun ☒ Terjatuh dari ketinggian ☐ Kebakaran dan/atau luka bakar
☐ Asfiksia/kekurangan oksigen ☒ Cedera di ketinggian ☐ Tenggelam
☐ Pingsan di ruang terbatas ☒ Tergantung di ketinggian ☒ Terjepit struktur/benda
☒ Pingsan di tempat terbuka ☐ Heat Stroke ☐ Tersengat arus listrik
☒ Pingsan di ketinggian ☐ Cedera umum ☐ Tersesat di remote area
III. POTENSI BAHAYA/RISIKO YANG MUNGKIN ADA SAAT PENYELAMATAN
☐ Defisiensi oksigen ☐ Elektrikal ☐ Api/Kebakaran
☐ Gas beracun ☐ Material B3 ☐ Biologis
☐ Mekanikal ☐ Hidrolik ☐ Suhu/temperature Ekstrim
☐ Pneumatik ☒ Ketinggian ☐ Perairan dalam
☐ Lain-lain: ………………….
IV. ALAT PELINDUNG DIRI
☒ Rescue helmet/Fire Helmet ☒ Full body harness ☒ Safety shoes/Booties
☐ Latex gloves ☐ Leather gloves ☒ Fire gloves
☒ Fire Gear, Fire boots ☒ Safety glasses ☒ Googles/Face shield
☐ Ear muff/ear plug ☐ SCBA ☐ APR
☐ Wet suit ☐ Masker bedah/N95 ☐ Pelindung sendi
V. PERALATAN PENYELAMATAN YANG DIPERLUKAN
☒ Radio komunikasi ☐ High Angle Rescue Set ☐ Breaching Tools ☐ Hydrant/Fire Hose set
☐ Fire Truck ☐ Tangga ☐ Extrication Tools ☒ Oxygen Portable
☒ Rescue Car ☐ Tripod/Larkin Frame ☐ LOTO Device ☒ AED
☒ Ambulance ☒ Basket Stretcher ☐ Hazmat suit ☐ Life Vest, Ring buoy
☐ Rubber Boat ☒ Spinal Board, KED ☐ SCBA ☐ Exhaust fan
☒ Medical Responder bag ☐ SKED stretcher ☒ APAR ☐ Spill Kit
☐ Lain-lain: ………………….
VI. RENCANA TANGGAP DARURAT
No Prosedur Tindakan Ya Tidak
1. Identifikasi dan kontrol bahaya √
2. Melakukan isolasi energi √
3. Melakukan pemadaman api menggunakan APAR √
4. Melakukan monitoring gas √
5. Melakukan ventilasi pada ruang terbatas √
6. Merespon kesadaran korban √

Desember 2020/R0 Page 1 of 3

 BIB – HSE – ES – F – 2.10 – 09
Memanggil tim ERT/Tim Medis via:
7. √
☐ Radio Digital ☐ Radio Analog ☐ Telepon Satelit ☐ Telepon Seluler
8. Melakukan pembongkaran struktur √
9. Melakukan pemadaman api menggunakan fire hydrant/fire truck √
10. Melakukan evakuasi di ketinggian √
11. Melakukan evakuasi di air √
12. Melakukan pencarian di remote area √
13. Melakukan CPR jika korban tidak bernafas √
14. Melakukan kontrol perdarahan √
15. Melakukan perawatan cedera dan luka √
16. Melakukan kontrol terhadap pencemaran lingkungan √
17. Melakukan evakuasi ke fasilitas pelayanan kesehatan √
18. Melaporkan kejadian ke pengawas area dan/atau personel HSE √
19. Tidak merubah lokasi kejadian hingga ada intruksi lebih lanjut √
Rencana Tanggap Darurat Tambahan
(Bisa diisi dengan sketsa rencana tanggap darurat)

Desember 2020/R0 Page 2 of 3

 BIB – HSE – ES – F – 2.10 – 09
VII. RESPON TANGGAP DARURAT
Daftar Fasilitas Kesehatan/Klinik Rujukan (Cantumkan 3 alternatif)
No Nama Fasilitas Kesehatan/Klinik Rujukan Nomor telepon
1. Klinik Kusuma Medika +6285398495639
2. Klinik 3R +6285388484117
3.
Daftar Standbye Personel Tanggap Darurat
Nama Tim ERT BIB Anggota Tim
Nama Leader Rizkifli 1. Asdin Tanggapili 5. Akhmad Zaini
Emergency Call Number 08125109555 2. Aprianto 6. Ali Asan
Radio Channel HyteraChannel CCR BIB 3. Kevin Hermanto 7. Julianto R.B
Lokasi ERT Station FAS Kusan 4. Zainuddin 8. Putri Chintya BRS
VIII. PENGESAHAN
Dibuat oleh, Disetujui oleh,

For

Andi Bahtiar
Pengawas Operasional ERT BIB

Desember 2020/R0 Page 3 of 3