Ikk Fo Kusan 0572023 - R2docx
Ikk Fo Kusan 0572023 - R2docx
Formulir ini diisi untuk penyusunan rencana tanggap darurat pada pekerjaan yang memerlukan izin kerja khusus di PT Borneo Indobara termasuk semua Mitra Kerja di bawahnya
I. INFORMASI UMUM
Judul Pekerjaan Instalasi Fiber Optik kusan dan Bunati
Tanggal Pelaksanaan 05 - 11 Juli 2023 Dept./Divisi IT
Lokasi Pekerjaan Kusan sampai Bunati Perusahaan PT. Dea Global Niaga
II. POTENSI INSIDEN
☐ Keracunan gas beracun ☒ Terjatuh dari ketinggian ☐ Kebakaran dan/atau luka bakar
☐ Asfiksia/kekurangan oksigen ☒ Cedera di ketinggian ☐ Tenggelam
☐ Pingsan di ruang terbatas ☒ Tergantung di ketinggian ☒ Terjepit struktur/benda
☐ Pingsan di tempat terbuka ☐ Heat Stroke ☐ Tersengat arus listrik
☒ Pingsan di ketinggian ☐ Cedera umum ☐ Tersesat di remote area
III. POTENSI BAHAYA/RISIKO YANG MUNGKIN ADA SAAT PENYELAMATAN
☐ Defisiensi oksigen ☐ Elektrikal ☐ Api/Kebakaran
☐ Gas beracun ☐ Material B3 ☐ Biologis
☒ Mekanikal ☐ Hidrolik ☐ Suhu/temperature Ekstrim
☐ Pneumatik ☒ Ketinggian ☐ Perairan dalam
☐ Lain-lain: ………………….
IV. ALAT PELINDUNG DIRI
☒ Rescue helmet/Fire Helmet ☒ Full body harness ☒ Safety shoes/Booties
☒ Latex gloves ☒ Leather gloves ☐ Fire gloves
☐ Fire Gear, Fire boots ☒ Safety glasses ☐ Googles/Face shield
☐ Ear muff/ear plug ☐ SCBA ☐ APR
☐ Wet suit ☐ Masker bedah/N95 ☐ Pelindung sendi
V. PERALATAN PENYELAMATAN YANG DIPERLUKAN
☒ Radio komunikasi ☒ High Angle Rescue Set ☐ Breaching Tools ☐ Hydrant/Fire Hose set
☐ Fire Truck ☐ Tangga ☐ Extrication Tools ☒ Oxygen Portable
☒ Rescue Car ☐ Tripod/Larkin Frame ☒ LOTO Device ☒ AED
☒ Ambulance ☒ Basket Stretcher ☐ Hazmat suit ☐ Life Vest, Ring buoy
☐ Rubber Boat ☒ Spinal Board, KED ☐ SCBA ☐ Exhaust fan
☒ Medical Responder bag ☐ SKED stretcher ☐ APAR ☐ Spill Kit
☐ Lain-lain: ………………….
VI. RENCANA TANGGAP DARURAT
No Prosedur Tindakan Ya Tidak
1. Identifikasi dan kontrol bahaya √
2. Melakukan isolasi energi √
3. Melakukan pemadaman api menggunakan APAR √
4. Melakukan monitoring gas √
5. Melakukan ventilasi pada ruang terbatas √
6. Merespon kesadaran korban √
AREA KERJA
JALUR EVAKUASI
II. PENGESAHAN
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
Tri Mulya
Safety Officer ERT BIB