BIB – HSE – ES – F – 2.

10 – 09
RENCANA TANGGAP DARURAT
Formulir ini diisi untuk penyusunan rencana tanggap darurat pada pekerjaan yang memerlukan izin kerja khusus di PT Borneo Indobara termasuk semua Mitra Kerja di bawahnya

I. INFORMASI UMUM
Judul Pekerjaan Pemasangan Dinding, bekisting dan pengecoran manual OVERTIME
Tanggal Pelaksanaan 05 Juli – 11 Juli 2023 Dept./Divisi IPM
Lokasi Pekerjaan ERT Station Kusan KM 17 Perusahaan PT Lintech Duta Pratama

II. POTENSI INSIDEN

☐ Keracunan gas beracun ☒ Terjatuh dari ketinggian ☒ Kebakaran dan/atau luka bakar
☐ Asfiksia/kekurangan oksigen ☒ Cedera di ketinggian ☐ Tenggelam
☐ Pingsan di ruang terbatas ☒ Tergantung di ketinggian ☐ Terjepit struktur/benda
☒ Pingsan di tempat terbuka ☐ Heat Stroke ☒ Tersengat arus listrik
☒ Pingsan di ketinggian ☒ Cedera umum ☐ Tersesat di remote area
III. POTENSI BAHAYA/RISIKO YANG MUNGKIN ADA SAAT PENYELAMATAN
☐ Defisiensi oksigen ☒ Elektrikal ☒ Api/Kebakaran
☐ Gas beracun ☐ Material B3 ☐ Biologis
☒ Mekanikal ☐ Hidrolik ☒ Suhu/temperature Ekstrim
☐ Pneumatik ☒ Ketinggian ☐ Perairan dalam
☐ Lain-lain: ………………….

IV. ALAT PELINDUNG DIRI

☒ Rescue helmet/Fire Helmet ☒ Full body harness ☒ Safety shoes/Booties
☐ Latex gloves ☒ Leather gloves ☒ Fire gloves
☒ Fire Gear, Fire boots ☒ Safety glasses ☐ Googles/Face shield
☐ Ear muff/ear plug ☐ SCBA ☒ APR
☒ Wet suit ☐ Masker bedah/N95 ☒ Pelindung sendi
V. PERALATAN PENYELAMATAN YANG DIPERLUKAN
☒ Radio komunikasi ☒ High Angle Rescue Set ☐ Breaching Tools ☒ Hydrant/Fire Hose set
☒ Fire Truck ☒ Tangga ☐ Extrication Tools ☒ Oxygen Portable
☒ Rescue Car ☐ Tripod/Larkin Frame ☐ LOTO Device ☒ AED
☒ Ambulance ☒ Basket Stretcher ☒ Hazmat suit ☐ Life Vest, Ring buoy
☐ Rubber Boat ☒ Spinal Board, KED ☐ SCBA ☐ Exhaust fan
☒ Medical Responder bag ☒ SKED stretcher ☒ APAR ☐ Spill Kit
☐ Lain-lain: ………………….

VI. RENCANA TANGGAP DARURAT

No Prosedur Tindakan Ya Tidak
1. Identifikasi dan kontrol bahaya Ya
2. Melakukan isolasi energi Tidak
3. Melakukan pemadaman api menggunakan APAR Ya
4. Melakukan monitoring gas Tidak
5. Melakukan ventilasi pada ruang terbatas Tidak
6. Merespon kesadaran korban Ya

Desember 2020/R0 Page 1 of 3

 BIB – HSE – ES – F – 2.10 – 09
Memanggil tim ERT/Tim Medis via:
7. Ya
☒ Radio Digital ☒ Radio Analog ☐ Telepon Satelit ☐ Telepon Seluler
8. Melakukan pembongkaran struktur Tidak
9. Melakukan pemadaman api menggunakan fire hydrant/fire truck Ya
10. Melakukan evakuasi di ketinggian Ya
11. Melakukan evakuasi di air Tidak
12. Melakukan pencarian di remote area Tidak
13. Melakukan CPR jika korban tidak bernafas Ya
14. Melakukan kontrol perdarahan Ya
15. Melakukan perawatan cedera dan luka Ya
16. Melakukan kontrol terhadap pencemaran lingkungan Tidak
17. Melakukan evakuasi ke fasilitas pelayanan kesehatan Ya
18. Melaporkan kejadian ke pengawas area dan/atau personel HSE Ya
19. Tidak merubah lokasi kejadian hingga ada intruksi lebih lanjut Ya
Rencana Tanggap Darurat Tambahan
(Bisa diisi dengan sketsa rencana tanggap darurat)

Area Kerja

Jalur Evakuasi

Note:
Manual Handling

VII. RESPON TANGGAP DARURAT

Daftar Fasilitas Kesehatan/Klinik Rujukan (Cantumkan 3 alternatif)
No Nama Fasilitas Kesehatan/Klinik Rujukan Nomor telepon
1. Klinik Permata Bunda 085350844873
2. Klinik Kusuma Medika 085398495639
3. Klinik Safira 085333392288
Desember 2020/R0 Page 2 of 3
 BIB – HSE – ES – F – 2.10 – 09
Daftar Standbye Personel Tanggap Darurat
Nama Tim ERT Team BIB Anggota Tim
Nama Leader Anang Adi W 1. Akhmad Zaini 5. Zainuddin
Emergency Call Number 081 2510 9555 2. Aasdin Tanggapili 6. Akhmad Zaini
Radio Channel Hytera Channel CCR BIB 3. Aprianto 7.
Lokasi ERT Station FAS KUSAN 4. Kevin H 8.

VIII. PENGESAHAN
Dibuat oleh, Disetujui oleh,

Pengawas Operasional ERT BIB

Desember 2020/R0 Page 3 of 3