No Dokumen : IND-PK3L-24 / L1

DAFTAR PERIKSA INSPEKSI K3L

Tanggal Terbit : 08 Januari 2018
TEMPAT KERJA
Halaman : 1 dari 6

PELAKSANA : Lokasi : Tgl. Inspeksi

No. Item Pemeriksaan OK NO NA Keterangan

1 House Keeping
a Kondisi area kerja bersih dan rapi
b Jalur kerja / jalanbebas dari halangan
c Kondisi penerangan memadai
d Kondisi Kamar & WC bersih
e Dapur dalam kondisi bersih dan terawat
f Lantai dapur bebas dari genangan /
tumpahan
g Permukaan lantai kerja aman (tidak
menimbulkan bahaya jatuh / tersandung )
h Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika
tidak dipakai
2 Rambu-rambu K3 / Instruksi K3
a Rambu-rambu K3 jelas terlihat
b Kondisi rambu-rambu K3 baik
c Instruksi darurat terpampang dengan jelas
d Pekerja mengetahui instruksi darurat
e Rambu dilarang merokok terpampang jelas
pada lokasi yang berpotensi timbulnya
kebakaran
3 Sarana Tanggap Darurat
a Pintu / jalur darurat tidak terhalang
b Rambu-rambu darurat ( exit ) jelas
c Nomor-nomor darurat tertera jelas
d Alat komunikasi darurat berfungsi dengan
baik
e Tangga darurat aman dan dilengkapi hand
reel / pegangan tangan
4 APAR
a APAR terpasang pada tempatnya dan
digantung
 No Dokumen : IND-PK3L-24 / L1
DAFTAR PERIKSA INSPEKSI K3L
Tanggal Terbit : 08 Januari 2018
TEMPAT KERJA
Halaman : 2 dari 6

PELAKSANA : Lokasi : Tgl. Inspeksi

No. Item Pemeriksaan OK NO NA Keterangan

4 APAR
b Lokasi APAR diberi tanda
c Pin pengaman masih terpasang
d Selang nozzle masih baik ( tidak rusak /
cacat )
e Lokasi APAR tidak terhalang
5 Air Conditioner / AC
a Tombol Switch bekerja dalam keadaan baik.
b Selang pembuangan air tidak bocor
c Kebersihan kisi-kisi
d Kabel listrik in put terawat
6 Genset
a Kebersihan dan keamanan lokasi / ruang
penyimpanan Genset.
b Bahan bakar, harus selalu tersedia
c Kabel listrik out put Genset terawat
d Grounding terpasang dengan benar
7 Keselamatan Listrik
a Pencegahan diambil di dekat overhead lines
b Lampu sementara dilindungi
c Tangga non metal dipakai didekat listrik
d Tanda & label untuk mengingatkan bahaya
e Pelindung kepala non konduktif dipakai
f Tempat material yg mudah terbakar
disatukan
g Kabel listrik dicek dari kerusakan
h Kabel fleksibel tidak digunakan untuk
pengkabelan tetap
i Prosedur penguncian & pelabelan tersedia
( Tag Out & Log Out )
 No Dokumen : IND-PK3L-24 / L1
DAFTAR PERIKSA INSPEKSI K3L
Tanggal Terbit : 08 Januari 2018
TEMPAT KERJA
Halaman : 3 dari 6

PELAKSANA : Lokasi Tgl. Inspeksi

No. Item Pemeriksaan OK NO NA Keterangan

8 Penggunaan APD
a Daftar APD
b APD digunakan secara benar
c APD yang tidak terpakai disimpan pada
tempatnya
d APD dipakai oleh karyawan
e Kondisi APD sesuai standar
9 Pengelolaan Bahan dan Limbah B3
a MSDS tersedia di lokasi
b Pekerja mengetahui potensi bahaya dan
instruksi aman pemakaian bahan kimia
c Wadah bahan kimia dalam kondisi baik dan
tertutup jika tidak digunakan
d Tiap wadah bahan kimia berlabel jelas
e Wadah bahan kimia disimpan secara aman
( teratur / sesuai lokasi penyimpanan )
f Tersedia fasilitas penanganan tumpahan
g Lokasi penyimpanan bahan kimia telah
diberi rambu peringatan
h Kondisi lantai ruang bebas dari tumpahan
bahan kimia
10 Kondisi Tabung Gas
a Tabung gas didimpan pada posisi berdiri
dan terikat dengan aman
b Penutup tabung terpasang jika sedang tidak
dipakai
c Tabung LPG dalam kondisi baik & tidak
bocor
11 Kotak P3K
a Kotak P3K tersedia pada lokasi yang
ditentukan
b Lembar catatan pemakaian isi kotak
tersedia
 No Dokumen : IND-PK3L-24 / L1
DAFTAR PERIKSA INSPEKSI K3L
Tanggal Terbit : 08 Januari 2018
TEMPAT KERJA
Halaman : 4 dari 6

PELAKSANA : Lokasi : Tgl. Inspeksi

No. Item Pemeriksaan OK NO NA Keterangan

11 Kotak P3K
c Pemakaian isi kotak P3K tercatat
d Isi kotak sesuai dengan daftar isi kotak P3K
dan peraturan perundangan
12 Penempatan Material
a Material disimpan pada tempatnya ( lemari /
rak )
b Jalur jalan ruang penyimapanan tidak
terhalang
c Material ditumpuk secara aman ( tidak
menimbulkan bahaya jatuh menimpa
personil )
13 Penggalian
a Orang yang kompeten ada di lapangan
b Karyawan dilindungi dari runtuhan
c Monitoring udara di atas kedalaman 1.2 m
d Material kurang dari 0.6 m dari tepi
e Instalasi di bawah tanah ditandai
f Galian dibarikade dengan semestinya
g Karyawan tidak terkena benda jatuh
h Jembatan, jalan dilengkapi dengan rail
14 Pengelasan, Pemotongan dan
Penggeridaan
a Selang dicek dari kebocoran & kerusakan
b Grounding dicek sebelum dilakukan
pengelasan
c Welder menggunakan baju las
d Goggle & kacamata las dipakai
e Area pengelasan dilindungi dan diisolasi
 No Dokumen : IND-PK3L-24 / L1
DAFTAR PERIKSA INSPEKSI K3L
Tanggal Terbit : 08 Januari 2018
TEMPAT KERJA
Halaman : 5 dari 6

PELAKSANA : Lokasi : Tgl. Inspeksi

No. Item Pemeriksaan OK NO NA Keterangan

14 Pengelasan, Pemotongan dan
Penggeridaan
f Petugas pemadam dan APAR berada di
tempat
g Area pengelasan bebas dari bahaya api
15 Peralatan Mekanis
a Sabuk keselamatan terpasang dan dipakai
b Pelindung terguling dipasang
c Dilengkapi dengan klakson
d Mengisi bahan bakar di tempat yang aman
e APAR ada di tempat
f Peralatan disimpan pada saat saat tak
dipakai dengan benar
16 Crane dan Alat Angkat
a Inspeksi crane didokumentasikan
b Load rating chart ada di kabin
c Signal tangan dipasang
d Radius putaran dilindungi
e Overhead power lines dilindungi
f Ropes, slings, chains, hooks diinspeksi
secara regular
g Safety hooks dipakai
h Tag lines dipakai saat diperlukan
17 Bekerja di ketinggian
a Harness tersedia
b Sabuk keselamatan
c Tali dan lanyard
d Penahan jatuh
e Jaring pengaman
 No Dokumen : IND-PK3L-24 / L1
DAFTAR PERIKSA INSPEKSI K3L
Tanggal Terbit : 08 Januari 2018
TEMPAT KERJA
Halaman : 6 dari 6

PELAKSANA : Lokasi : Tgl. Inspeksi

No. Item Pemeriksaan OK NO NA Keterangan

18 Perancah
a Guard-rails dan toeboards ada di tempat
b Ditambatkan dengan benar
c Diberi lantai dengan benar
d Lantai diamankan di struktur perancah
e Barikade dipasang di area perancah
19 Tangga
a Dipakai dengan semestinya
b Kakinya anti slip
c Tangga diikat
d Tangga cukup panjang untuk digunakan
e Perbandingan saat dipakai Horisontal-
vertikal 1:4
f Kondisi tangga diinspeksi
20 Perkakas Tangan Bertenaga
a Peralatan diinspeksi secara teratur
b Peralatan rusak tidak dipakai untuk bekerja
c Grounding terpasang dengan benar
d Switch di alat dalam keadaan bekerja dgn
baik
e Perkakas disimpan dgn aman saat tak
digunakan
f Perkakas diinsulasi double
g Operator mempunyai ijin
h Pelindung ada di tempat

.................. , ………………………………..
Dibuat Oleh , Disetujui Oleh,

Pelaksana/Safety Officer PM / SM / MR