SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

FORMULIR PERNYATAAN : P PERTAMA KEDUA KETIGA

PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA P DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN :

NOMOR PASPOR :

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA :

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI :

A. IDENTITAS

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS :

NO. TELEPON/FAKSIMILI :

NO. HP :

EMAIL :

UMKM : YA TIDAK KLU :

PEMBUKUAN : TIDAK YA, PERIODE : 0 1 - 1 2
DIAUDIT TIDAK DIAUDIT

MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK : YA TIDAK

NAMA KONSULTAN PAJAK :

URAIAN NILAI (Rp)

TAHUNAN
B. SPT

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

1
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]
1 -

2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

BELUM PERNAH DILAPORKAN

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]

-
C. HARTA BERSIH YANG

2
DALAM SPT

3 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ] 3 -
4 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
4 -

5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN

a.
DALAM NEGERI (2 + 3)
5a -
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4) 5b -
6 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a.
DALAM NEGERI
6a -
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6b -
7 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a.
DALAM NEGERI (5a - 6a)
7a -

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b) 7b -
8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG
a.
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (Tarif* x 7a)
8a -
E. UANG TEBUSAN

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
b.
(Tarif* x 7b)
8b -
c. JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b) 8c -
YANG MASIH HARUS DIBAYAR TANGGAL PEMBAYARAN 0 9 1 6
9 UANG TEBUSAN 9 -
YANG LEBIH DIBAYAR

UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON : DIKEMBALIKAN DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA

P DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

P BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN
BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN
P FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR
SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)
F. LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
P INDONESIA
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)

SURAT KUASA KHUSUS

SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

SURAT PENGAKUAN NOMINEE

DOKUMEN LAIN

G. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar. TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN

P WAJIB PAJAK PEMIMPIN TERTINGGI KUASA TANGGAL : 0 0 0 0 2 0 1 6

NAMA LENGKAP meterai Rp6.000

WAJIB PAJAK/PEMIMPIN :
TERTINGGI/KUASA
NPWP :
 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WAJIB PAJAK :
NPWP :

A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE TAHUN NILAI YANG DILAPORKAN
NO NAMA HARTA LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA PEROLEHAN DALAM SPT PPh TERAKHIR ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA *) ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.A) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

SUBTOTAL (A.1) 0
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh INFORMASI UTANG

KODE
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN TERAKHIR LOKASI PEMBERI UTANG
UTANG NAMA PEMBERI TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
NPWP DOKUMEN PENDUKUNG KETERANGAN
NEGARA *) ALAMAT UTANG HARTA YANG DIBERIKAN
(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
IDN

SUBTOTAL (A.2) 0
TOTAL A=SUBTOTAL (A.1-A.2) 0
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA *) ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS

(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

SUBTOTAL (B.1) 0
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
KODE nominal/ nilai wajar masing-masing
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max LOKASI PEMBERI UTANG
UTANG
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
masing perolehan harta untuk WP Orang NPWP KETERANGAN
UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
Pribadi NEGARA *) ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

SUBTOTAL (B.2) 0
TOTAL B=SUBTOTAL (B.1-B2) 0
C. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA *) ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS

(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM PERNAH DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN INFORMASI UTANG

SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
KODE nominal/ nilai wajar masing-masing
NO UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max LOKASI PEMBERI UTANG
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
masing perolehan harta untuk WP Orang UTANG NPWP PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN KETERANGAN
Pribadi NEGARA *) ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA *) ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI
PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/ nilai
KODE wajar masing-masing perolehan harta untuk WP LOKASI PEMBERI UTANG
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN Badan DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
UTANG atau Max 50% dari nilai nominal/ nilai wajar NAMA PEMBERI UTANG NPWP KETERANGAN
masing-masing perolehan harta untuk WP Orang PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
Pribadi NEGARA *) ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
E. NILAI HARTA BERSIH
No Nama Negara
1 Afghanistan
2 Aland Islands
3 Albania
4 Algeria
5 American Samoa
6 Andorra
7 Angola
8 Anguilla
9 Antarctica.
10 Antigua and Barbuda
11 Argentina
12 Armenia
13 Aruba
14 Australia
15 Austria
16 Azerbaijan
17 Bahamas (the)
18 Bahrain
19 Bangladesh
20 Barbados
21 Belarus
22 Belgium
23 Belize
24 Benin
25 Bermuda
26 Bhutan
27 Bolivia (Plurinational State of)
28 Bonaire, Sint Eustatius and Saba
29 Bosnia and Herzegovina
30 Botswana
31 Bouvet Island
32 Brazil
33 British Indian Ocean Territory (the)
34 Brunei Darussalam
35 Bulgaria
36 Burkina Faso
37 Burundi
38 Cabo Verde
39 Cambodia
40 Cameroon
41 Canada
42 Cayman Islands (the)
43 Central African Republic (the)
44 Chad
45 Chile
46 China
47 Christmas Island
48 Cocos (Keeling) Islands (the)
49 Colombia
50 Comoros (the)
51 Congo (the Democratic Republic of the)
52 Congo (the)
53 Cook Islands (the)
54 Korea (the Republic of)
55 Korea (the Democratic People's Republic of)
56 Costa Rica
57 Cote d'Ivoire
58 Croatia
59 Cuba
60 Curacao
61 Denmark
62 Djibouti
63 Dominican Republic (the)
64 Dominica
65 Egypt
66 El Salvador
67 United Arab Emirates (the)
68 Ecuador
69 Eritrea
70 Spain
71 Estonia
72 United States of America (the)
73 Ethiopia
74 Falkland Islands (the) [Malvinas]
75 Faroe Islands (the)
76 France
77 French Guiana
78 French Polynesia
79 French Southern Territories (the)
80 Gabon
 81 Gambia (the)
82 Georgia
83 Germany
84 Ghana
85 Gibraltar
86 Greece
87 Greenland
88 Grenada
89 Guadeloupe
90 Guam
91 Guatemala
92 Guernsey
93 Guinea
94 Guinea-Bissau
95 Guyana
96 Haiti
97 Heard Island and McDonald Islands
98 Holy See (the)
99 Honduras
100 Hong Kong
101 Hungary
102 Iceland
103 India
104 Indonesia
105 Iran (Islamic Republic of)
106 Iraq
107 Ireland
108 Israel
109 Italy
110 Cote d'Ivoire
111 Jamaica
112 Japan
113 Kazakhstan
114 Jordan
115 Kenya
116 Korea (the Democratic People's Republic of)
117 Korea (the Republic of)
118 Kuwait
119 Kyrgyzstan
120 Lao People's Democratic Republic (the)
121 Lebanon
122 Lesotho
123 Latvia
124 Liberia
125 Libya
126 Liechtenstein
127 Lithuania
128 Luxembourg
129 Macao
130 Madagascar
131 Malawi
132 Malaysia
133 Maldives1
134 Mali
135 Malta
136 Martinique
137 Mauritania
138 Mauritius
139 Mexico
140 Monaco
141 Mongolia
142 Moldova (the Republic of)
143 Montenegro
144 Montserrat
145 Morocco
146 Mozambique
147 Oman
148 Namibia
149 Nauru
150 Nepal
151 Netherlands (the)
152 Curacao
153 Aruba
154 Sint Maarten (Dutch part)
155 Bonaire, Sint Eustatius and Saba
156 New Caledonia
157 Vanuatu
158 New Zealand
159 Nicaragua
160 Niger (the)
161 Nigeria
162 Niue
163 Norfolk Island
164 Norway
165 Northern Mariana Islands (the)
166 United States Minor Outlying Islands (the)
167 Micronesia (Federated States of)
168 Marshall Islands (the)
169 Palau
170 Pakistan
171 Panama
172 Papua New Guinea
173 Paraguay
174 Peru
175 Philippines (the)
176 Pitcairn
177 Poland
178 Portugal
179 Guinea-Bissau
180 Timor-Leyte
181 Puerto Rico
182 Qatar
183 Reunion
184 Romania
185 Russian Federation (the)
186 Rwanda
187 Saint Barthelemy
188 Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
189 Saint Kitts and Nevis
190 Anguilla
191 Saint Lucia
192 Saint Martin (French part)
193 Saint Pierre and Miquelon
194 Saint Vincent and the Grenadines
195 San Marino
196 Sao Tome and Principe
197 Saudi Arabia
198 Senegal
199 Serbia
200 Seychelles
201 Sierra Leone
202 Singapore
203 Slovakia
204 Viet Nam
205 Slovenia
206 Somalia
207 South Africa
208 Zimbabwe
209 Spain
210 South Sudan
211 Sudan (the)
212 Western Sahara*
213 Suriname
214 Svalbard and Jan Mayen
215 Swaziland
216 Sweden
217 Switzerland
218 Syrian Arab Republic
219 Talikistan
220 Thailand
221 Togo
222 Tokelau
223 Tonga
224 Trinidad and Tobago
225 United Arab Emirates (the)
226 Trinidad and Tobago
227 Tunisia
228 Turkey
229 Turkmenistan
230 Turks and Caicos Islands (the)
231 Tuvalu
232 Uganda
233 Ukrainei
234 United Arab Emirates (the)
235 United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland (the)
236 United States Minor Outlying Islands (the)
237 United States of America (the)
238 Uruguay
239 Uzbekistan
240 Vanuatu
241 Venezuela (Bolivarian Republic
242 Viet Nam
243 Virgin Islands (British)
244 Virgin Islands U.S.
245 Wallis and Futuna
246 Western Sahara*
247 Yemen
248 Zambia
249 Zimbabwe
Kode
AFG
ALA
ALB
DZA
ASM
AND
AGO
AIA
ATA
ATG
ARG
ARM
ABW
AUS
AUT
AZE
EFTS
BI R
BCD
BRB
BLR
EEL
BLZ
BEN
BMU
BTN
BOL
BES
BIH
BWA
BVT
BRA
IOT
BRN
BGR
BEA
EDI
CPV
KHM
C MR
CAN
CYM
CAE
TCD
CHL
CHN
CXR
CCK
COL
COM
COD
COG
COK
KOR
PRK
CRI
CIV
HRV
CUB
CUW
DNK
DJI
DOM
DMA
EGY
SLV
ARE
ECU
ERI
ESP
EST
USA
ETH
FLK
FRO
FRA
GUF
PYF
ATF
GAB
GMB
GEO
DEU
GHA
GIB
GRC
GRL
GRD
GLP
GUM
GTM
GGY
GIN
GNB
GUY
HTI
HMD
VAT
HND
HKG
HUN
ISL
IND
IDN
IRN
IRQ
IRL
ISR
ITA
CIV
JAM
JPN
KAZ
JOR
KEN
PRK
ICOR
KWT
KGZ
LAO
LPN
LSO
 LVA
LBR
LBY
LIE
LTU
LUX
MAC
MDG
IVIWI
MYS
MDV
MLI
MLT
MTQ
MRT
MUS
MEX
MCO
MNG
MDA
NINE
MSR
MAR
MOZ
OMN
NAM
NRU
NPL
NLD
CUW
ABW
SXM
BES
NCL
VUT
NZL
NIC
NER
NGA
NIU
NFK
NOR
MNP
UMI
FSM
MHL
PLW
PAK
PAN
PNG
PRY
PER
PHL
PCN
POL
PRT
GNB
TLS
PRI
QAT
REU
ROU
RUS
RA
BLIVI
SHN
KNA
AIA
LCA
MAF
SPM
VCT
SMR
STP
SAU
S EN
SRB
SYC
SLE
SGP
SVK
VNM
SVN
SOM
ZAF
ZW E
ESP
SSD
SDN
ESH
SUR
SJM
SWZ
SWE
CH E
SYR
TJK
THA
TGO
TKL
TON
TTO
ARE
TTO
TUN
TUR
TKM
TCA
TUV
UGA
UKR
ARE
GBR
UMI
USA
URY
UZB
VUT
VEN
VNM
VGB
VIR
WLF
ESH
YEM
ZMB
ZWE
KODE
HARTA
011
012
013
014
019
021
022
029
031
032
033
034
035
036
037
038
039
041
042
043
049
051
052
053
054
055
059
061
062
063
069
071
072
073
079

101
102
103
109
 LAMPIRAN HARTA UTANG DAN NEGARA

NAMA_HARTA

UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH NEGARA)
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM MULIA LAINNYA)
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJENISNYA)
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA

HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA SEBAGAIMANA DIMAKSUD DALAM PASAL 18
UTANG LAINNYA
 KELOMPOK

Kas dan Setara Kas

Kas dan Setara Kas
Kas dan Setara Kas
Kas dan Setara Kas
Kas dan Setara Kas
Piutang
Piutang
Piutang
Investasi
Investasi
Investasi
Investasi
Investasi
Investasi
Investasi
Investasi
Investasi
Alat Transportasi
Alat Transportasi
Alat Transportasi
Alat Transportasi
Harta Bergerak Lainnya
Harta Bergerak Lainnya
Harta Bergerak Lainnya
Harta Bergerak Lainnya
Harta Bergerak Lainnya
Harta Bergerak Lainnya
Harta Tidak Bergerak
Harta Tidak Bergerak
Harta Tidak Bergerak
Harta Tidak Bergerak
Harta Tidak Berwujud
Harta Tidak Berwujud
Harta Tidak Berwujud
Harta Tidak Berwujud

Utang
Utang
Utang
Utang
 SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN
HARTA TAMBAHAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Wajib Pajak :
NPWP :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak :
NPWP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2.  Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang tersebut, saya menyatakan kesanggupan
  untuk mengalihkan harta yang berada di luar negeri ke dalam negeri dan untuk menempatkan dana tersebut dalam bentuk
investasi sebesar Rp - dengan rincian harta sebagai berikut:
Nilai (Dalam Mata
No. Kode Harta Nama Harta
Uang Asing)
Nilai (Rp)

1.
2.
3.

TOTAL -
paling lambat tanggal 31 Desember 2016/31 Maret 2017.

3. Investasi sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan di dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam jangka
waktu paling singkat 3 (tiga) tahun sejak dialihkan dalam bentuk :
a. surat berharga Negara Republik Indonesia;
b. obligasi Badan Usaha Milik Negara;
c. obligasi lembaga pembiayaan yang dimiliki oleh Pemerintah;
d. investasi keuangan pada Bank Persepsi;
e. obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan;
f. investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dan badan usaha;
g. investasi sektor rill berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh Pemerintah; dan/atau
h. bentuk investasi lainnya yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta Tambahan setiap 6 (enam) bulan selama 3 (tiga) tahun
sejak pengalihan Harta.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan dengan seksama.

Jakarta, tgl 04 Agustus 2016

Ttd.
Wajib Pajak/Wakil
Stempel

Meterai Rp.
6.000,-

..............................................................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM
WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Wajib Pajak :
NPWP :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak :
NPWP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2.  Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang tersebut, saya menyatakan kesanggupan
  untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di dalam negeri ke luar negeri sebesar Rp - dengan rincian harta sebagai
berikut :
Nilai (Dalam Mata
No. Kode Harta Nama Harta
Uang Asing)
Nilai (Rp)

1.
2.
3.

TOTAL -
3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan dengan seksama.

Jakarta, tgl 04 Agustus 2016

Ttd.
Wajib Pajak/Wakil
Stempel

Meterai Rp.
6.000,-

..............................................................
 SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ATAU PENGAJUAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Wajib Pajak :
NPWP :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/ kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak :
NPWP :
Alamat :

Sehubungan dengan penyampaian Surat Pernyataan Pengampunan Pajak, dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mencabut
permohonan:
pengembalian kelebihan pembayaran pajak atas:
SPT … masa/tahun pajak ….;

pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat Ketetapan Pajak dan/atau Surat Tagihan Pajak yang
didalamnya terdapat pokok pajak yang terutang atas:
SKP nomor …. …dengan nomor BPS …………;
STP nomor …. …dengan nomor BPS …………;

pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar atas:

SKP nomor …. dengan nomor BPS …………;
STP nomor … dengan nomor BPS …………;

keberatan atas:
SKP nomor …. dengan nomor BPS …………;
Bukti Potong nomor … dengan nomor BPS…;
pembetulan atas surat ketetapan pajak dan surat keputusan atas:
........ nomor …. dengan nomor BPS …………;
banding atas:
SK Keberatan nomor …. dan/atau

gugatan atas:
………………….; dan/atau

peninjauan kembali atas Putusan Banding dan/atau Gugatan nomor ….....

Yang telah saya ajukan dan belum diterbitkan Keputusan dan/atau Putusan atas permohonan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar,
saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Jakarta, tgl 04 Agustus 2016

Meterai Rp.
6.000,-

..............................................................
 SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Wajib Pajak :
NPWP :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/ kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak :
NPWP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2.  adalah benar bahwa peredaran usaha saya pada tahun terakhir tidak lebih dari Rp 4.800.000.000,00 dengan rincian besaran
  peredaran usaha sebagai berikut:

No. Bulan Nilai Peredaran Usaha (Rp)

1. Januari
2. Februari
3. Maret
4. April
5. Mei
6. Juni
7. Juli
8. Agustus
9. September
10. Oktober
11. November
12. Desember
TOTAL -
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, tgl 04 Agustus 2016

Wajib Pajak/Wakil
Stempel

Meterai Rp.
6.000,-

..............................................................
Nomor : ......................................... Jakarta, .......................
Hal : Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak
Atau Kurang Dibayar Atau Tidak Seharusnya Dikembalikan

Yth Direktur Jenderal Pajak

u.p. ............................................
....................................................

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengajuan pengampunan pajak, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NPWP :
Alamat :
Pekerjaan/Jabatan :

bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak:

Nama :
NPWP :
Alamat :

dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak atau kurang dibayar atau tidak seharusnya
dikembalikan atas : ...................................................
berdasarkan ...........................................................................
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.
Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

...........(diisi Jabatan/Kuasa WP).........

(tanda tangan)

…(nama Wajib Pajak)…

 Jakarta, ...........................
Yth Direktur Jenderal Pajak
u.p. ............................................
....................................................

Hal : Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang
Dibayar Atau Tidak Seharusnya Dikembalikan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengajuan pengampunan pajak, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NPWP :
Alamat :
Pekerjaan/Jabatan :

dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak atau kurang dibayar atau tidak
seharusnya dikembalikan atas : ...................................................
berdasarkan ........................................................................
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.
Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

(tanda tangan)

…(nama Wajib Pajak)…

Nomor : Jakarta, ……………………….
Lampiran :
Hal : Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/atau Pengajuan Upaya Hukum

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP……………………
………………………...………………

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NPWP :
Jabatan :
Alamat :
Nomor Telepon :
Bertindak selaku Wajib Pajak

Wakil Kuasa
dari Wajib Pajak
Nama :
NPWP :
Alamat :
bersama ini mengajukan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan :
a. Nomor dan tanggal BPS :
Perihal :
b. Nomor dan tanggal BPS :
Perihal :
c. Dan seterusnya.
Alasan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum adalah untuk memenuhi syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk
Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.

Demikian surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum kami sampaikan untuk dapat disetujui.

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa**)

…………..…………………

Tembusan:
1.  Direktur Jenderal Pajak;
2.  Kepala Kanwil DJP …….
Keterangan:
1.  Beri tanda X pada yang sesuai.
2.  *) : Diisi salah satu yang sesuai.
3. **) : Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat permohonan pencabutan pengajuan keberatan
ditandatangani oleh kuasa, harus dilampiri Surat Kuasa Khusus
 LAPORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN
NAMA WAJIB PAJAK :
NPWP :
LAMPIRAN :
PERIODE TAHUN KE- :

LOKASI HARTA NILAI HARTA YANG

TAHUN TANGGAL MULAI
NO KODE HARTA NAMA HARTA DIALIHKAN KE DALAM JENIS INVESTASI NILAI KETERANGAN
PEROLEHAN NEGARA ALAMAT INVESTASI
NEGERI (RUPIAH)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

SUBTOTAL - -

Jakarta, .............................................
 LAPORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN
NAMA WAJIB PAJAK :
NPWP :

Ttd/Cap Perusahaan

...................Nama yg Ttd......................
............Jabatan...........................
 LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM
WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
NAMA WAJIB PAJAK :
NPWP :
LAMPIRAN :
PERIODE TAHUN KE- :

TAHUN
NO KODE HARTA NAMA HARTA ALAMAT NILAI HARTA KETERANGAN
PEROLEHAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

 LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM
WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
NAMA WAJIB PAJAK :
NPWP :

SUBTOTAL -

Jakarta, .............................................

Ttd/Cap Perusahaan

...................Nama yg Ttd......................
............Jabatan...........................
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak
.................................................................
.................................................................

Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, dengan ini:

Nama Wajib Pajak : ..............................................

NPWP : ..............................................
Alamat : ..............................................

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan
Dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak :

Nomor : .............................................
tanggal : .............................................
Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut:

1. Jenis Harta : ..............................................

NOP : ..............................................
Alamat : ..............................................
Atas Nama : ..............................................
2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama ini dilampirkan dokumen
sebagai berikut:
1. fotokopi Surat Keterangan Pengampunan Pajak;
2. fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir atas Tanah
dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan;
3. fotokopi akte jual/beli/hibah atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan; dan
4. surat pernyataan kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan yang telah dilegalisasi
oleh notaris.

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Jakarta, .........tgl............
Pemohon,

..............(nama jelas)..................
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak
.................................................................
.................................................................

Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, dengan ini:

Nama Wajib Pajak : ..............................................

NPWP : ..............................................
Alamat : ..............................................

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan
Dari Pengalihan Hak Atas Saham berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak :

Nomor : .............................................
tanggal : .............................................
Data saham yang dialihan adalah sebagai berikut:

1. Nama Penerbit Saham : ..............................................

Jumlah/ Kuantitas : ..............................................
Atas Nama : ..............................................
2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama ini dilampirkan dokumen
sebagai berikut:
1. fotokopi Surat Keterangan;
2. fotokopi akta pendirian dan akta perubahan dari perusahaan yang dialihkan sahamnya; dan
3. surat pernyataan kepemilikan harta yang telah dilegalisasi oleh notaris.

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Jakarta, .........tgl............
Pemohon,

..............(nama jelas)..................