Checklist

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA FORM - 02.a Verifikasi

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA BANGUNAN
KPB KPKNL

FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut: 11

Nama UAKPB : 033060500633888005KP
Kode UAKPB : BBWS BRANTAS - PPK AIR TANAH DAN AIR BAKU II
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 4010201010 NUP 5
Nama Barang : Rumah Negara Golongan I Tipe D Permanen
Merk/Type/Keterangan : 0
Tanggal Perolehan : 05-05-1985
Luas : 70 m2
Kondisi (10) : X Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : X Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan : X Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Barang Berlebih
Kode Barang
Kode Barang : x Sama Tidak sama
Nama Barang : x Sama Tidak sama
Merk/Type/Keterangan : x Sama Tidak sama
Tanggal Perolehan/Bangun : x Sama Tidak sama Tahun Renovasi : 0
Luas Bangunan : 70 m²
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
Baik Sekali X Baik Sedang Jelek Jelek Sekali
Alamat Objek : Jl. Brawijaya 61-63, Rambipuji
Kel./Desa: Jubung Kab./Kota: KOTA JEMBER
Kec.: Sukorambi Provinsi: Jawa Timur
Status Pengelolaan : Telah terdapat persetujuan pemindahtanganan/penghapusan tetapi belum terbit SK Penghapusan
X Belum/tidak terdapat persetujuan pemindahtanganan/penghapusan

4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan

Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain x Pihak Lain
Kode Satker : 0
Kode Barang : 0
NUP : 0

5. Data Penilaian
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
x Residensial Komersial Industrial Lain-Lain
x Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik Sekolah
Rumah Susun Perkantoran Gudang Tempat Ibadah
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel Gedung Pertemuan
Apartemen Mall/Trade Center Mezzanine : Rumah Sakit
Kondominium Kantor Pemerintah Ada Hotel
Tidak Ada Lainnya
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : 0 Panjang : 0 m
Perkerasan : Jenis : 0 Luas : 0 m²

Keterangan Lain-Lain : 0

6 Data Pengelolaan BMN

a. Penggunaan Bangunan Per Lantai
Jumlah Lantai : 1
No Lantai ke- Luas Lantai (m2) Keterangan
Digunakan Digunakan Dimanfaatkan Tidak Total
sendiri K/L lain / Sesuai Belum digunakan
Pemda persetujuan mendapatkan
Menteri persetujuan
Keuangan Menteri
Keuangan
1 1 70 70
2 2 0 0
3 3 70 70
dst

Pihak yang memanfaatkan/mengoperasionalkan:

 -2-

b. Data Bangunan Rumah Negara

Golongan RN : Pejabat Negara/Gol I RN Gol II RN Gol III x RN Non Golongan
Status Penghuni : x Pejabat Negara /PNS/TNI/POLRI Pensiunan Keluarga Pihak Lain
Status RN Gol III : Sewa Sewa Beli Lunas Sertipikat Pihak Lain
Dokumen Perjanjian Sewa : 0
Beli/Lunas

c. Kinerja/optimalisasi aset : Direkomendasikan pengukuran kinerja BMN

X Tidak direkomendasikan pengukuran kinerja BMN

d. Dokumen Bangunan : x Tidak Ada Ada

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan
0

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

20 JULI 2020

Petugas Verifikator Satuan Kerja

Muhlis Fajar Hariaji, ST M.Eng

NIP 19711009 200212 1 002 NIP 19820127 202012 1 002

Kepala Satuan Kerja Validator Satuan Kerja

Ir. Saroni Soegiarto, ME Dedi Yudha Lesmana, ST, MT

NIP. 19630612 199103 1 006 NIP. 19740118 200312 1 001

Validator KPKNL

M. Riza Cahyo Wibowo

NIP. 19770405 200001 1 001