SURAT SETORAN PAJAK DAERAH

BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN Lembar 1

Untuk Wajib Pajak
( SSPD-BPHTB )
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK No. Daftar : 4220
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
PAJAK Kode Bayar : 18110382621
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN
ASET DAERAH KABUPATEN PATI
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB)

A. 1. Nama Wajib Pajak : NUR KHAMID

2. NPWP : __.___.___._-___.___
3. Alamat Wajib Pajak : DK NGEMBES Blok/Kav/Nomor :
4. Kelurahan/Desa : GEMBONG 5. RT/RW : 1 / 11 6. Kecamatan : GEMBONG
7. Kabupaten/Kota : PATI 8. Kode Pos : 59162

B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 3 1 8 1 3 0 0 0 5 0 2 0 0 0 2 7 0

2. Letak tanah dan atau bangunan : JL GEMBONG-PATI
3. Kelurahan/Desa : GEMBONG 4. RT/RW : 001 / 11
5. Kecamatan : GEMBONG 6. Kabupaten/Kota : Kabupaten Pati
Penghitungan NJOP PBB
Luas NJOP PBB / m 2
Uraian (Diisi luas tanah dan atau bangunan yang (Diisi berdasarkan SPPT PBB tahun terjadinya Luas x NJOP PBB / m2
haknya diperoleh) perolehan hak/Tahun......)
Tanah (Bumi) 7 157 m2 9 64.000 11 10.048.000,00
Bangunan 8 64 m2 10 310.000 12 19.840.000,00
NJOP PBB : 13 29.888.000,00

15. Jenis perolehan hak atas tanah dan/atau bangunan : 0 3 14. Harga transaksi / Nilai pasar : Rp. 106.000.000,00
16. Nomor Sertifikat Tanah : 5992

C. PENGHITUNGAN BPHTB (Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak)

1. Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) memperhatikan nilai pada B.13 dan B.14 1 Rp. 106.000.000,00
2. Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2 Rp. 60.000.000,00
3. Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1-angka 2 3 Rp. 46.000.000,00
4. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 2.5% x angka 3 4 Rp. 1.150.000,00
5. Pengenaan 50% karena waris / Hibah Wasiat / pemberian hak pengelolaan*) % x angka 4 5 Rp.
6. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6 Rp. 1.150.000,00

D. Jumlah Setoran berdasarkan : (Beri tanda silang "X" pda kotak yang sesuai)
a. Penghitungan Wajib Pajak
b. SPTD/ SKPDKB/ SKPDKBT *) Nomor: ............................... Tanggal: .......................
c. Pengurangan dihitung sendiri menjadi : % berdasarkan Peraturan Bupati Nomor ..................................
d. ..........................
*) Coret yang tidak perlu

JUMLAH YANG DISETOR (dengan angka):

(dengan huruf) : Satu Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Rp. 1.150.000,00

MENGETAHUI :
Pati, tgl 27-03-2021
PPAT / NOTARIS DITERIMA OLEH :
Telah di Verifikasi : 29-03-2021
WAJIB PAJAK / PENYETOR
KABUPATEN PATI TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB KEPALA BIDANG PBB-P2 DAN BPHTB
Tanggal :

DODO SUBAGYO, SH., MM.

NUR KHAMID
TRIYONO, SH, M.KN.
Nama Lengkap dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan

Nomor Dokumen : 2 7 0 3 2 0 2 1 0 0 0 3 8 2 6
Hanya diisi oleh
petugas BPKAD
NOP PBB Baru :

Tempat pembayaran BPHTB :

BANK JATENG No. Rek.
 SURAT SETORAN PAJAK DAERAH Lembar 2
BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN Untuk PPAT/Notaris
( SSPD-BPHTB ) sebagai arsip
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK
PEMERINTAH KABUPATEN PATI No. Daftar : 4220
PAJAK
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN Kode Bayar : 18110382621
ASET DAERAH KABUPATEN PATI
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB)

A. 1. Nama Wajib Pajak : NUR KHAMID

2. NPWP : __.___.___._-___.___
3. Alamat Wajib Pajak : DK NGEMBES Blok/Kav/Nomor :
4. Kelurahan/Desa : GEMBONG 5. RT/RW : 1 / 11 6. Kecamatan : GEMBONG
7. Kabupaten/Kota : PATI 8. Kode Pos : 59162

B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 3 1 8 1 3 0 0 0 5 0 2 0 0 0 2 7 0

2. Letak tanah dan atau bangunan : JL GEMBONG-PATI
3. Kelurahan/Desa : GEMBONG 4. RT/RW : 001 / 11
5. Kecamatan : GEMBONG 6. Kabupaten/Kota : Kabupaten Pati
Penghitungan NJOP PBB
Luas NJOP PBB / m 2
Uraian (Diisi luas tanah dan atau bangunan yang (Diisi berdasarkan SPPT PBB tahun terjadinya Luas x NJOP PBB / m2
haknya diperoleh) perolehan hak/Tahun......)
Tanah (Bumi) 7 157 m2 9 64.000 11 10.048.000,00
Bangunan 8 64 m2 10 310.000 12 19.840.000,00
NJOP PBB : 13 29.888.000,00

15. Jenis perolehan hak atas tanah dan/atau bangunan : 0 3 14. Harga transaksi / Nilai pasar : Rp. 106.000.000,00
16. Nomor Sertifikat Tanah : 5992

C. PENGHITUNGAN BPHTB (Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak)

1. Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) memperhatikan nilai pada B.13 dan B.14 1 Rp. 106.000.000,00
2. Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2 Rp. 60.000.000,00
3. Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1-angka 2 3 Rp. 46.000.000,00
4. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 2.5% x angka 3 4 Rp. 1.150.000,00
5. Pengenaan 50% karena waris / Hibah Wasiat / pemberian hak pengelolaan*) % x angka 4 5 Rp.
6. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6 Rp. 1.150.000,00

D. Jumlah Setoran berdasarkan : (Beri tanda silang "X" pda kotak yang sesuai)
a. Penghitungan Wajib Pajak
b. SPTD/ SKPDKB/ SKPDKBT *) Nomor: ............................... Tanggal: .......................
c. Pengurangan dihitung sendiri menjadi : % berdasarkan Peraturan Bupati Nomor ..................................
d. ..........................
*) Coret yang tidak perlu

JUMLAH YANG DISETOR (dengan angka):

(dengan huruf) : Satu Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Rp. 1.150.000,00

MENGETAHUI :
Pati, tgl 27-03-2021
PPAT / NOTARIS DITERIMA OLEH :
Telah di Verifikasi : 29-03-2021
WAJIB PAJAK / PENYETOR
KABUPATEN PATI TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB KEPALA BIDANG PBB-P2 DAN BPHTB
Tanggal :

DODO SUBAGYO, SH., MM.

NUR KHAMID
TRIYONO, SH, M.KN.
Nama Lengkap dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan

Nomor Dokumen : 2 7 0 3 2 0 2 1 0 0 0 3 8 2 6
Hanya diisi oleh
petugas BPKAD
NOP PBB Baru :

Tempat pembayaran BPHTB :

BANK JATENG No. Rek.
 SURAT SETORAN PAJAK DAERAH Lembar 3
BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN Untuk Kepala Kantor
( SSPD-BPHTB ) Bidang Pertanahan
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK
PEMERINTAH KABUPATEN PATI No. Daftar : 4220
PAJAK
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN Kode Bayar : 18110382621
ASET DAERAH KABUPATEN PATI
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB)

A. 1. Nama Wajib Pajak : NUR KHAMID

2. NPWP : __.___.___._-___.___
3. Alamat Wajib Pajak : DK NGEMBES Blok/Kav/Nomor :
4. Kelurahan/Desa : GEMBONG 5. RT/RW : 1 / 11 6. Kecamatan : GEMBONG
7. Kabupaten/Kota : PATI 8. Kode Pos : 59162

B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 3 1 8 1 3 0 0 0 5 0 2 0 0 0 2 7 0

2. Letak tanah dan atau bangunan : JL GEMBONG-PATI
3. Kelurahan/Desa : GEMBONG 4. RT/RW : 001 / 11
5. Kecamatan : GEMBONG 6. Kabupaten/Kota : Kabupaten Pati
Penghitungan NJOP PBB
Luas NJOP PBB / m 2
Uraian (Diisi luas tanah dan atau bangunan yang (Diisi berdasarkan SPPT PBB tahun terjadinya Luas x NJOP PBB / m2
haknya diperoleh) perolehan hak/Tahun......)
Tanah (Bumi) 7 157 m2 9 64.000 11 10.048.000,00
Bangunan 8 64 m2 10 310.000 12 19.840.000,00
NJOP PBB : 13 29.888.000,00

15. Jenis perolehan hak atas tanah dan/atau bangunan : 0 3 14. Harga transaksi / Nilai pasar : Rp. 106.000.000,00
16. Nomor Sertifikat Tanah : 5992

C. PENGHITUNGAN BPHTB (Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak)

1. Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) memperhatikan nilai pada B.13 dan B.14 1 Rp. 106.000.000,00
2. Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2 Rp. 60.000.000,00
3. Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1-angka 2 3 Rp. 46.000.000,00
4. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 2.5% x angka 3 4 Rp. 1.150.000,00
5. Pengenaan 50% karena waris / Hibah Wasiat / pemberian hak pengelolaan*) % x angka 4 5 Rp.
6. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6 Rp. 1.150.000,00

D. Jumlah Setoran berdasarkan : (Beri tanda silang "X" pda kotak yang sesuai)
a. Penghitungan Wajib Pajak
b. SPTD/ SKPDKB/ SKPDKBT *) Nomor: ............................... Tanggal: .......................
c. Pengurangan dihitung sendiri menjadi : % berdasarkan Peraturan Bupati Nomor ..................................
d. ..........................
*) Coret yang tidak perlu

JUMLAH YANG DISETOR (dengan angka):

(dengan huruf) : Satu Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Rp. 1.150.000,00

MENGETAHUI :
Pati, tgl 27-03-2021
PPAT / NOTARIS DITERIMA OLEH :
Telah di Verifikasi : 29-03-2021
WAJIB PAJAK / PENYETOR
KABUPATEN PATI TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB KEPALA BIDANG PBB-P2 DAN BPHTB
Tanggal :

DODO SUBAGYO, SH., MM.

NUR KHAMID
TRIYONO, SH, M.KN.
Nama Lengkap dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan

Nomor Dokumen : 2 7 0 3 2 0 2 1 0 0 0 3 8 2 6
Hanya diisi oleh
petugas BPKAD
NOP PBB Baru :

Tempat pembayaran BPHTB :

BANK JATENG No. Rek.
 SURAT SETORAN PAJAK DAERAH Lembar 4
BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN Untuk BPKAD
( SSPD-BPHTB ) dalam proses penelitian
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK
PEMERINTAH KABUPATEN PATI No. Daftar : 4220
PAJAK
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN Kode Bayar : 18110382621
ASET DAERAH KABUPATEN PATI
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB)

A. 1. Nama Wajib Pajak : NUR KHAMID

2. NPWP : __.___.___._-___.___
3. Alamat Wajib Pajak : DK NGEMBES Blok/Kav/Nomor :
4. Kelurahan/Desa : GEMBONG 5. RT/RW : 1 / 11 6. Kecamatan : GEMBONG
7. Kabupaten/Kota : PATI 8. Kode Pos : 59162

B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 3 1 8 1 3 0 0 0 5 0 2 0 0 0 2 7 0

2. Letak tanah dan atau bangunan : JL GEMBONG-PATI
3. Kelurahan/Desa : GEMBONG 4. RT/RW : 001 / 11
5. Kecamatan : GEMBONG 6. Kabupaten/Kota : Kabupaten Pati
Penghitungan NJOP PBB
Luas NJOP PBB / m 2
Uraian (Diisi luas tanah dan atau bangunan yang (Diisi berdasarkan SPPT PBB tahun terjadinya Luas x NJOP PBB / m2
haknya diperoleh) perolehan hak/Tahun......)
Tanah (Bumi) 7 157 m2 9 64.000 11 10.048.000,00
Bangunan 8 64 m2 10 310.000 12 19.840.000,00
NJOP PBB : 13 29.888.000,00

15. Jenis perolehan hak atas tanah dan/atau bangunan : 0 3 14. Harga transaksi / Nilai pasar : Rp. 106.000.000,00
16. Nomor Sertifikat Tanah : 5992

C. PENGHITUNGAN BPHTB (Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak)

1. Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) memperhatikan nilai pada B.13 dan B.14 1 Rp. 106.000.000,00
2. Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2 Rp. 60.000.000,00
3. Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1-angka 2 3 Rp. 46.000.000,00
4. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 2.5% x angka 3 4 Rp. 1.150.000,00
5. Pengenaan 50% karena waris / Hibah Wasiat / pemberian hak pengelolaan*) % x angka 4 5 Rp.
6. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6 Rp. 1.150.000,00

D. Jumlah Setoran berdasarkan : (Beri tanda silang "X" pda kotak yang sesuai)
a. Penghitungan Wajib Pajak
b. SPTD/ SKPDKB/ SKPDKBT *) Nomor: ............................... Tanggal: .......................
c. Pengurangan dihitung sendiri menjadi : % berdasarkan Peraturan Bupati Nomor ..................................
d. ..........................
*) Coret yang tidak perlu

JUMLAH YANG DISETOR (dengan angka):

(dengan huruf) : Satu Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Rp. 1.150.000,00

MENGETAHUI :
Pati, tgl 27-03-2021
PPAT / NOTARIS DITERIMA OLEH :
Telah di Verifikasi : 29-03-2021
WAJIB PAJAK / PENYETOR
KABUPATEN PATI TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB KEPALA BIDANG PBB-P2 DAN BPHTB
Tanggal :

DODO SUBAGYO, SH., MM.

NUR KHAMID
TRIYONO, SH, M.KN.
Nama Lengkap dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan

Nomor Dokumen : 2 7 0 3 2 0 2 1 0 0 0 3 8 2 6
Hanya diisi oleh
petugas BPKAD
NOP PBB Baru :

Tempat pembayaran BPHTB :

BANK JATENG No. Rek.