BERITA ACARA PELAKSANAAN

KEGIATAN TES VCT (DTD)

Pada hari ini Sabtu, tanggal dua puluh empat Februari tahun 2024, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Dedek Bayu P

Nomor Handphone : 0858 8541 5507

Alamat Tinggal :

Dengan ini mewakili Layanan dari Puskesmas Teluknaga menyerahkan informasi personal account
bank sebagai berikut :

Nama Pemilik Rekening : Dedek Bayu P

Nomor Rekening : 0070 5719 4310 0

Nama Bank : Bank BJB

Alamat Bank :

Data tersebut diatas, digunakan untuk penerimaan biaya pada kegiatan door to door tes VCT yang
diselenggarakan oleh SSR BMG pada tanggal dua puluh empat Februari tahun 2024. Dana akan
dibayarkan maksimal 5 (lima) hari kerja setelah tanggal yang tercantum di formulir Reff 03.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan sebagai pertanggung
jawaban dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 24 Februari 2024

Dibuat oleh : Diketahui oleh : Disetujui oleh :

PIC Kegiatan Koordinator SSR

Dedek Bayu P Aspuri Bambang Sumantri