CU KOPERASI SIMPAN PINJAM CU RAKYAT SEJAHTERA ABADI

NO. BADAN HUKUM : AHU-0012910.AH.01.26.TAHUN 2021 ANGGOTA PUSAT KOPERASI KREDIT JAKARTA
Phone : 0811 993 641, 0811 270 900, 0818 197 670, 0853 2721 3393 - e-mail : kspcuraja@gmail.com
Jl. Bougenvile 1 Blok EB.1/21 Taman Alamanda 2 Rt.009/010 Kel. Mustikasari, Kec. Mustikajaja
KOTA BEKASI. 17157 - JAWA BARAT - INDONESIA.

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN KHUSUS

Kepada Yth
Pengurus KSP CU Rakyat Sejahtera Abadi Nomor Rekening : .................................................
Jln. Bougenvile 1 Blok EB.1/21 Taman Alamanda 2 Nama Pemilik Rek : .................................................
Kota Bekasi.
Nama Bank : ..................................................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Unit/Cabang : …………………………………..

Nama : _________________________________________________________
No. Anggota : _________________________________________________________
Unit : _________________________________________________________
No. Telepon : _________________________________________________________
Jumlah Simpanan
SP dan SW : Rp ______________________________________________________
Sukarela : Rp ______________________________________________________
Saldo Pinjaman Lama : Rp ______________________________________________________
Konduite saat ini : ______________________________________________________
Mohon pinjaman baru sebesar : Rp ______________________________________________________
Cara pembayaran :
❖ Diangsur selama : ___________________ bulan.
❖ Besar angsuran perbulan : Rp. ________________________________________
❖ Angsuran pertama dimulai tanggal : ____________________________________________
Tujuan Pinjman : Modal Usaha Pendidikan Beli Rumah
Pengobatan Perbaikan rumah Beli Kendaraan
Pertanian/Peternakan Beli tanah Lain-lain __________
Jaminan yang diberikan simpanan , gaji yang diterima di tempat kerja, dan sertifikat..
Saya berjanji akan mengembalikan/melunasi pinjaman saya dalam batas waktu yang telah
saya sepakati dalam permohonan ini.
Bekasi, ________________________
Pembawa *) Pemohon

____________________ ____________________
Suami/Istri Ketua unit ,

____________________ _____________________
KEPUTUSAN BIDANG PERKREDITAN

Pada hari ini _________ tanggal _____________ bulan _____________tahun_______________

Bidang perkreditan telah menyetujui pinjaman :
Besar pinjaman Rp _______________( _______________________________________________ ) Dan syarat-syarat yang diminta
oleh pemohon tersebut di atas kecuali hal-hal berikut :
( Diisi catatan-catatan perubahan mengenai jumlah dan syarat-syarat lain )

Disetujui oleh:

Ketua II Bid.Perkreditan Anggota I Anggota II

Martinus Sumarno _____________________ _____________________

Keterangan :
1. *) Diisi jika pemohon adalah anggota bawaan
2. Dilampiri fotocoppy KTP suami / istri dan fotocoppy Buku rekening Bank
3. Dibuat Rangkap dua
CU KOPERASI SIMPAN PINJAM CU RAKYAT SEJAHTERA ABADI
NO. BADAN HUKUM : AHU-0012910.AH.01.26.TAHUN 2021 ANGGOTA PUSAT KOPERASI KREDIT JAKARTA
Phone : 0811 993 641, 0811 270 900, 0818 197 670, 0853 2721 3393 - e-mail : kspcuraja@gmail.com
Jl. Bougenvile 1 Blok EB.1/21 Taman Alamanda 2 Rt.009/010 Kel. Mustikasari, Kec. Mustikajaja
KOTA BEKASI. 17157 - JAWA BARAT - INDONESIA.

SURAT PERNYATAAN PINJAMAN KHUSUS

Pada hari ini .............................. tanggal ........................ bulan ........................ tahun ..................... menyatakan
bahwa :

Nama : .............................................................................................
Buku Anggota Nomor : .............................................................................................
Unit kerja Koperasi : .............................................................................................

Telah menerima uang dari Koperasi Simpan Pinjam CU Rakyat Sejahtera Abadi, sebesar:
Rp. ______________________________ ( ..............................................................................................................................................)

Untuk mengembalikan uang tersebut, saya akan mengangsur sebanyak ............................. kali sebesar :
Rp....................…………………………… (..................................................................................................................................…….)
setiap bulan ditambah bunga menurut ketentuan yang berlaku.

Pembayaran pertama tanggal ...................... bulan ..................... tahun ...................... dan setiap bulan
berikutnya sampai lunas.

Jaminan-jaminan yang saya berikan:

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
Catatan:
1. Apabila terjadi ketidakberesan dalam mengembalikan pinjaman dan menyimpang dari
perjanjian / ketentuan yang berlaku, maka saya bersedia menerima sanksi menurut
peraturan / pola kebijakan yang telah ditentukan.
2. Formulir dan Surat Pernyataan ini Saya isi sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dan apabila
terbukti dikemudian hari ada manipulasi data, saya bersedia mendapat sanksi sesuai peraturan
yang berlaku dan atau sesuai dengan kebijakan Pengurus KSP CU Rkyat Sejahtera Abadi.

Bekasi , ..................................................................
Pihak yang menyaksikan : Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 10.000,-

Yusup Eko Andrianto ______________________________________________

Bendahara

Keterangan :
Dibuat rangkap 2 untuk : Pemohon, dan Bendahara