NAMA SATUAN KERJA :

KODE SATUAN KERJA :

PISAT Tgl Lahir

No SK No Kartu Alamat Tempat Nama Nama Faskes Nomor TMT Kerja Gaji Pokok +
1 = Peserta
No Pengangkatan BPJS No KK NIK Nama Lengkap 2 = Suami Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Dokter Gigi Telepon Email NPP (Kary. Tunj. Tetap
Aktif) (Kary.
Kesehatan 3 = Istri
Tempat dd/mm/yyyy Peserta Aktif)
4 = Anak Lahir
5 = Tambahan

1 diisi dengan angka diisi apabila faskes tk 1 yang dipilih bukan klinik/puskesmas
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20