PORBIKAWA ISHAKAWA KARATE-DO

PENGURUS PROVINSI BANTEN

DATA PESERTA UJIAN KYUU 2024

1. Nomor Peserta :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal Lahir :
4. Status : Pelajar
5. Alamat :
6. Pengurus Daerah : Provinsi Banten
7. Pengurus Cabang : Tangerang Selatan
8. Ranting/Dojo :
9. Sabuk Terakhir :

KIHON PHISIK KATA

Pada ujian kenaikan sabuk yang diselenggarakan oleh HIMPUNAN DAN ISHIKAWA (HIDANIS) PORBIKAWA
PROVINSI BANTEN pada tanggal 25 Ferbuari 2024, maka yang bersangkutan dinyatakan LULUS / TIDAK
LULUS dan berhak menyandang sabuk ………………….... dengan Kyuu …………..

Tangerang Selatan, 25 Febuari 2024

Penguji,

3x4

(……………………………………)
KARATE DAN……………..