KEPOLISIAN NEGARA RPUBLIK INDONESIA Lampiran 21

DAERAH KALIMANTN TIMUR

SUSUNAN ACARA
UPACARA PEMAKAMAN JENAZAH

UPACARA PEMAKAMAN JENAZAH ALMARHUM PURNAWIRAWAN AJUN KOMISARIS POLISI

SUWARDOYO SEGERA DI MULAI:

1. LAPORAN KOMANDAN UPACARA.

2. PEMBACAAN RIWAYAT HIDUP SINGKAT ALMARHUM.
3. PEMBACAAN APEL PERSADA OLEH INSPEKTUR UPACARA.
4. REGU SALVO MENEMPATI SEBELAH KANAN DAN KIRI LIANG LAHAT.
5. PERSIAPAN PENURUNAN JENAZAH KELIANG LAHAT.
6. PENGHORMATAN KEPADA JENAZAH DIPIMPIN OLEH KOMANDAN UPACARA.
7. PENIMBUNAN LIANG LAHAT SECARA SIMBOLIS OLEH INSPEKTUR UPACARA,
DILANJUTKAN PIHAK KELUARGA.
8. PENABURAN BUNGA OLEH INSPEKTUR UPACARA DILANJUTKAN KELUARGA
ALMARHUM .
9. SAMBUTAN INSPEKTUR UPACARA.
10. PENGHORMATAN TERAKHIR KEPADA JENAZAH DIPIMPIN OLEH KOMANDAN
UPACARA.
11. LAPORAN KOMANDAN UPACARA.
12. INSPEKTUR UPACARA MENINGGALKAN TEMPAT UPACARA.
13. UPACARA SELESAI, KOMANDAN UPACARA DAPAT MEMBUBARKAN PASUKANNYA.

KAMI ATAS NAMA KEPOLISIAN NEGARA DAERAH KALIMANTAN TIMUR MENGUCAPKAN

TERIMAKASIH KEPADA BAPAK IBU SEKALIAN YANG TELAH BERKENAN
MENGANTAR JENAZAH ALMARHUM KE TEMPAT PERISTIRAHATANNYA YANG
TERAKHIR, SEMOGA AMAL IBADAH BAPAK IBU SEKALIAN DITERIMA OLEH TUHAN
YANG MAHA ESA AMIN, ACARA SELANJUTNYA KAMI SERAHKAN KEPADA PIHAK
KELUARGA ALMARHUM.

WASSALAMUALAIKUM WARAH MATULLAH WABARAKATUH.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran 22
DAERAH KALIMANTAN TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT ALMARHUM

I. NAMA : PURNAWIRAWAN SUWARDOYO

PANGKAT : AKP
NRP : 57030348
JABATAN :-
KESATUAN : SPN POLDA KALTIM

II. PENDIDIKAN
A. PENDIDIKAN UMUM
1. SD NEGERI 01 MOGA TAHUN 1969
2. SMP NEGERI RANDODONGKAL TAHUN 1972
3. STM NEGERI TEKNOLOGI TAHUN 1975
B. PENDIDIKAN POLRI
1. CATAM TAHUN 1977
2. SEBA MILSUK TAHUN 1979
3. PAG TAHUN 2008

III. ALMARHUM DI LAHIRKAN DI : PEMALANG

TANGGAL : 15 MARET 1957
PUTRA DARI BAPAK : ACHMAD
DAN IBU : RASUNI

ALMARHUM MENINGGALKAN 1 (SATU) ORANG ISTRI BERNAMA RANNIK

NOORHANA DAN 2 (DUA) ORANG ANAK, 1 (SATU) ANAK LAKI-LAKI BERNAMA DWI
AJI NOORHANDOYO DAN 1 (SATU) ANAK PEREMPUAN BERNAMA NONIK
WARDAYANTI.

IV. BINTANG JASA YANG DIMILIKI

1. SATYALANCANA PENGABDIAN 8 TAHUN
2. SATYALANCANA PENGABDIAN 16 TAHUN
3. SATYALANCANA PENGABDIAN 24 TAHUN
4. BINTANG NARARYA

V. ALMARHUM MENINGGAL DUNIA DI : RSU. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN

TANGGAL : 7 DESEMBER 2022
KARENA : SAKIT

SELESAI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran 23
DAERAH KALIMANTAN TIMUR

APEL PERSADA

KAMI

NAMA : KOMISARIS POLISI IMELDA PERMILA, S.I.K

JABATAN : KASUBBAG PAMKOLSIK YANMA POLDA KALTIM

SELAKU INSPEKTUR UPACARA

ATAS NAMA NEGARA, BANGSA DAN KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR DENGAN INI
MEMPERSEMBAHKAN KEPADA PERSADA IBU PERTIWI, JASA DAN RAGA ALMARHUM :

NAMA : PURNAWIRAWAN SUWARDOYO

PANGKAT : AKP / 57030348
JABATAN :-
KESATUAN : SPN POLDA KALTIM
PUTRA DARI :
YANG TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

TANGGAL : 7 DESEMBER 2022

DI : RSU. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN

ROH DAN JIWANYA KEMBALI KEHADIRAT TUHAN YANG MAHA ESA, SEMOGA DALAM DARMA
BHAKTINYA YANG DI TEMPUHNYA DAPAT MENJADI SURI TAULADAN BAGI KITA SEMUA DAN
ROHNYA MENDAPAT TEMPAT YANG SEMESTINYA DI ALAM BAQA.

Balikpapan, 8 Desember 2022

INSPEKTUR UPACARA

IMELDA PERMILA, S.I.K.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 82041494
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran 24
DAERAH KALIMANTAN TIMUR

SAMBUTAN IRUP
PADA UPACARA PEMAKAMAN JENAZAH

ASSALAMU’ALAIKUM WR WB

PARA SESEPUH POLRI YANG KAMI HORMATI

PARA HADIRIN DAN SELURUH KELUARGA ALMARHUM YANG BERDUKA CITA

PADA HARI INI, KITA SEMUA BERKUMPUL DI TMP DHARMA AGUNG BALIKPAPAN

UNTUK MELAKSANAKAN UPACARA PEMAKAMAN SECARA KEBESARAN TERHADAP

ALMARHUM PURNAWIRAWAN AKP SUWARDOYO.

SEBAGAI PENGHORMATAN DAN PENGHARGAAN TERAKHIR KEPADA ALMARHUM YANG

MENINGGAL DUNIA PADA HARI RABU, TANGGAL 7 DESEMBER 2022 DI RSU KANUJOSO
DJATIWIBOWO BALIKPAPAN. UJIAN INI SUNGGUH SANGAT MENGEJUTKAN DAN
MENYEDIHKAN PERASAAN KITA SEMUA, TETAPI TUHAN YANG MAHA KUASA TELAH
MENGHENDAKI DEMIKIAN. SEBAGAI UMAT BERAGAMA YANG PERCAYA KEPADA
KEKUASAANYA SUDAH SELAYAKNYA MENERIMA DENGAN IKHLAS SETIAP PUTUSAN DAN
KEHENDAKNYA.

UNTUK ITU PADA KESEMPATAN INI SAYA ATAS NAMA KAPOLDA KALTIM, MENYAMPAIKAN
BELASUNGKAWA YANG SEDALAM - DALAMNYA DAN MEMANJATKAN DOA, SEMOGA TUHAN
YANG MAHA KUASA MEMBERI KETABAHAN DAN KESABARAN SERTA BIMBINGAN DAN
PERLINDUNGAN KEPADA SELURUH KELUARGA YANG DITINGGALKAN

HADIRIN YANG SAYA HORMATI,

KITA SEMUA MERASA KEHILANGAN ATAS KEPERGIAN ALMARHUM, SEBAGAI SEORANG
PURNAWIRAWAN BHAYANGKARA YANG SELALU MEMEGANG TEGUH SETIAP PRINSIP
PERJUANGAN, DENGAN LOYALITAS DAN DEDIKASI TINGGI, YANG SELALU RAJIN DAN TEKUN
MENUNAIKAN TUGAS YANG DIPERCAYAKAN KEPADANYA S. ALMARHUM SEMASA HIDUPNYA
ADALAH SEORANG BHAYANGKARA YANG SELALU MENDARMABAKTIKAN DIRI DALAM
KEPOLISIAN, BANGSA DAN NEGARA, DENGAN MENGORBANKAN SEGALA APA YANG ADA
PADANYA YANG PATUT MENJADI SURI TELADAN BAGI KITA SEMUA.
AKHIRNYA, MARI KITA SEMUA MEMANJATKAN DOA KEHADIRAT TUHAN YANG MAHA KUASA
SEMOGA SEGALA DOSA DAN KESALAHAN ALMARHUM MENDAPAT AMPUNANNYA, SERTA
SEGALA AMAL BAKTINYA DITERIMA OLEHNYA SERTA MENDAPAT TEMPAT YANG LAYAK
DISISINYA.

SEKIAN TERIMAKASIH
WASSALAMU’ALAIKUM WR WR

Balikpapan, 8 Desember 2022

INSPEKTUR UPACARA

IMELDA PERMILA, S.I.K.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 82041494
KEPOLISIAN NEGARA RPUBLIK INDONESIA Lampiran 12
DAERAH KALIMANTN TIMUR

SUSUNAN ACARA
UPACARA PENGANTARAN JENAZAH

HARI : KAMIS
TANGGAL : 8 DESEMBER 2022
PUKUL :
TEMPAT :

I. PENDAHULUAN
PERSIAPAN UPACARA
Kami informasikan yang kepada para pelayat sekalian, bahwa yang bertindak
selaku inspektur Upacara di Kediaman adalah KOMPOL IMELDA PERMILA, S.I.K.
II. POKOK
UPACARA PENGANTARAN JENAZAH ALMMARHUM/ALMARHUMAH:
..................................... PURNWAWIRAWAN AKP SUWARDOYO.......................................

SEGERA DI MULAI:

1. LAPORAN KOMANDAN UPACARA.

(SETELAH LAPORAN DAN UP KEMBALI DAN MEMBERI ABA – ABA PASANG SANGKUR)
2. SAMBUTAN WAKIL KELUARGA DAN PENYERAHAN JENAZAH OLEH ...........................
3. PENERIMAAN JENAZAH DAN SAMBUTAN IRUP.
4. PERSIAPAN PENGANTARAN JENAZAH.
5. PENGORMATAN KEPADA JENAZAH DIPIMPIN OLEH DAN UP (MEMBERI ABA – ABA LEPAS
SANGKUR).
6. LAPORAN KOMANDAN UPACARA.
7. INSPEKTUR UPACARA MENINGGALKAN TEMPAT UPACARA.
8. UPACARA SELESAI KOMANDAN UPACARA DAPAT MEMBUBARKAN PASUKANNYA.
Upacara selesai, selanjutnya jenazah akan diberangkatkan ke tempat pemakamannya.

Balikpapan, 8 Desember 2022

INSPEKTUR UPACARA

IMELDA PERMILA, S.I.K.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 82041494
 Lampiran 13a

SAMBUTAN WAKIL KELUARGA DAN PENYERAHAN JENAZAH PADA

UPACARA PENGANTARAN JENAZAH

ASSALAMU’ALAIKUM WR. WB
PARA PESERTA UPACARA YANG KAMI HORMATI
HADIRIN PARA PELAYAT SEKALIAN YANG KAMI MULIAKAN

INNAALILLAAHI WA INNAA ILAIHI ROOJIUN,

PADA HARI : KAMIS

TANGGAL : 8 DESEMBER 2022
SALAH SEORANG KELUARGA KAMI ALMARHUM :

....................................................PURNAWIRAWAN AKP SUWARDOYO ................................................

TELAH MENINGGAL DUNIA UNTUK KEMBALI KEHADIRAT ALLAH SUBHANAHU WAATA’ALA,
KAMI MERASA KEHILANGAN, NAMUN KAMI SADAR DAN IKHLAS BAHWA SETIAP YANG HIDUP
PASTI AKAN MENGALAMI KEMATIAN.

OLEH KARENA ITU KAMI ATAS NAMA KELUARGA, MEMOHON MAAF ATAS SEGALA
KEKHILAFAN ALMARHUM, SERTA MENGHATURKAN TERIMAKASIH ATAS SEGALA BANTUAN
BAPAK IBU SEKALIAN BAIK MORAL MAUPUN MATERIIL SEJAK ALMARHUM SAKIT HINGGA
WAFATNYA.

AKHIRNYA KAMI ATAS NAMA KELUARGA, DENGAN INI MENYERAHKAN JENAZAH ALMARHUM :
PURNAWIRAWAN AKP SUWARDOYO

UNTUK SELANJUTNYA MOHON SEGERA DI BERANGKATKAN KE TEMPAT PEMAKAMANNYA DI

TPU PRONA SEPINGGAN BALIKPAPAN, DAN DIMAKAMKAN SECARA KEDINASAN
DENGANUPACARA KEBESARAN. DEMIKIAN KATA SAMBUTAN KAMI, TERIMA KASIH.

WASSALAMU’ALAIKUM WR. WB.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran 13b

DAERAH KALIMANTAN TIMUR
 PENERIMAAN JENAZAH DAN SAMBUTAN IRUP
PADA UPACARA PENGANTARAN JENAZAH

ASSALAMU’ALAIKUM WR WB
PARA PESERTA UPACARA YANG KAMI HORMATI
PARA SESEPUH POLRI DAN HADIRIN YANG KAMI HORMATI SERTA SELURUH
KELUARGA ALMARHUM YANG BERDUKA CITA
PADA HARI : KAMIS
TANGGAL : 8 DESEMBER 2022
KAMI ATAS NAMA NEGARA, BANGSA DAN KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR,
DENGAN INI MENERIMA JENAZAH ALMARHUM PURNAWIRAWAN AKP SUWARDOYO
UNTUK SELANJUTYNYA AKAN SEGERA DIBERANGKATKAN KE TEMPAT PEMAKAMAN DI TMP
DHARMA AGUNG BALIKPAPAN.
DAN AKAN DIMAKAMKAN SECARA KEDINASAN DENGAN UPACARA KEBESARAN POLRI.
KEPADA KELUARGA YANG DITINGGALKAN, KIRANYA TABAH DAN SABAR MENERIMA
UJIAN INI, KAMI REKAN SEJAWAT ALMARHUM DAN SEGENAP YANG HADIR DALAM
UPACARA INI TURUT BERDUKA CITA DAN TELAH MEMAAFKAN SEGALA KESALAHAN
SERTA KEKHILAFAN ALMARHUM/ALMARHUMAH, BAIK YANG DISENGAJA MAUPUN TIDAK
DI SENGAJA DAN MEMANJATKAN DOA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA, SEMOGA
SEGALA DOSA - DOSANYA MENDAPAT AMPUNAN SERTA SEGALA AMAL BAKTINYA
DITERIMA DISISINYA.
KAMI MENYAMPAIKAN PENGHARGAAN SERTA TERIMAKASIH KEPADA SEMUA PIHAK YANG
TELAH MEMBERIKAN BANTUAN BAIK MORIL MAUPUN MATERIIL DARI SEJAK ALMARHUM
SAKIT SAMPAI DENGAN WAFATNYA, SEMOGA MENJADI AMAL SOLEH DAN MENDAPAT
BALASAN BERLIPAT GANDA DARI TUHAN YANG MAHA KUASA.
SEKIAN DAN TERIMAKASIH
WASSALAMUALAIKUM WR. WB.

Balikpapan, 8 Desember 2022

INSPEKTUR UPACARA

IMELDA PERMILA, S.I.K.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 82041494

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran A

DAERAH KALIMANTAN TIMUR
 BERITA DUKA

1. TELAH MENINGGAL DUNIA

a. NAMA : PURNAWIRAWAN SUWARDOYO
b. PENGKAT/NRP : AKP / 57030348
c. JABATAN :-
d. KESATUAN : SPN POLDA KALTIM
e. AGAMA : ISLAM
f. ALAMAT DUKA : KOMPLEK GRAHA INDAH BLOK N NO.3
g. TELEPON :

2. MENINGGAL DUNIA
a. HARI : RABU
b. TANGGAL : 7 DESEMBER 2022
c. PUKUL : 17.00 WITA
d. MENINGGAL DI : RSU KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN
e. KARENA : SAKIT
f. PENGIRIM BERITA : KELUARGA

3. RENCANA PEMAKAMAN
a. HARI : KAMIS
b. TANGGAL : 8 DESEMBER 2022
c. PUKUL : 13.00 WITA
d. TEMPAT : TMP DHARMA AGUNG BALIKPAPAN

4. PETUGAS PEMAKAMAN
a. PA PENDAMPING :
b. JABATAN :
c. IRUP : KOMPOL IMELDA PERMILA, S.I.K.
d. JABATAN : KASUBBAG PAMKOLSIK YANMA POLDA KALTIM
e. PASUKAN DEPUTASI : ANGGOTA DITSABHARA
f. PASUKAN KEHORMATAN : ANGGOTA DITSABHARA

Balikpapan, Desember 2022

PAMENWAS PA JAGA

BRIPKA BUDI SAFRUDIN