SURATKUASA

Yangber
tandadi
bawahi
nisebagai
pihakper
tama:

Nama :Adi
Sur
ono

Tempat
/Tgl
Lahi
r:Samar
inda,
07Desember1980

Peker
jaan :Swast
a

Al
amat :Jl
.Manunggal
GG.21RT.
82NO.
16KEL.
LoaBakungKEC.Sungai
Kunj
angSamar
inda

Dengansur
ati
nimember
ikankuasapadapi
hakkedua:

Nama :Kar
inaAst
uti

Tempat
/Tgl
Lahi
r:Kut
ai,
05Okt
ober1980

Peker
jaan :I
buRumahTangga

Alamat :
Jl.Manunggal
GG.21RT.
82NO.
16KEL.
LoaBakungKEC.Sungai
Kunj
ang
Samari
nda

Agarmengambi
l
kansur
atBPKBMot
ordenganr
inci
ansebagai
ber
ikut:

At
asnama :Kar
inaAst
uti

Mer
kMot
or :Honda

NoRangka :MH1KF2111LK303897

Tahun :2020

CCMot
or :
149.
32cc

NoPol
i
si :KT2513FP

NoMesi
n :KF21E1303126

Demi
ki
ansur
atkuasai
nisay
abuatdal
am keadaansadart
anpaadapaksaandar
isi
apapun

Dansemogadi
gunakansebagai
manamest
iny
a.Say
aucapkant
eri
makasi
hat
assegal
a
per
hati
an

ny
a.

Samar
inda26Januar
i2022

Pi
hakPer
tama Pi
hakKedua

Adi
Sur
ono Kar
inaAst
uti