PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI 5 WONOSOBO KECAMATAN WONOSOBO
Jl. Soekarno Hatta No.7 Telp.( 0286 ) 322446
WONOSOBO 56311

BERITA ACARA KEPUTUSAN

Pembentukan Tim Supervisi Akademik Sekolah Dasar Negeri 5 Wonosobo

Kecamatan Wonosobo Kabupaten Wonosobo
Tahun Pelajaran 2022/2023

Pada hari ini Jumat tanggal satu bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh dua
bertempat di SD Negeri 5 Wonosobo pada pukul 07.30 s.d pukul 15.30 WIB
telah diadakan rapat bersama antara Kepala Sekolah, Guru, Komite Sekolah, dan
Pengawas Pendidikan Kecamatan Wonosobo dalam rangka Pembentukan Tim
Supervisi Akademik SD Negeri 5 Wonosobo Kecamatan Wonosobo Kabupaten
Wonosobo Propinsi Jawa Tengah.
Tim Supervisi Akademik SD Negeri 5 Wonosobo Tahun Pelajaran
2022/2023 dibentuk untuk membantu Kepala Sekolah dalam pelaksaan Supervisi
Akademik.
Berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Wonosobo, 1 Juli 2022

Kepala SDN 5 Wonosobo

ROCHMAT, S.Pd.
NIP. 196805261993071002
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 5 WONOSOBO KECAMATAN WONOSOBO
Jl. Soekarno Hatta No.7 Telp.( 0286 ) 322446
WONOSOBO 56311

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 5 WONOSOBO

NOMOR : 421.2/93/2022
tentang
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA SUPERVISI
SEKOLAH DASAR NEGERI 5 WONOSOBO TAHUN 2022/2023

KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 5 WONOSOBO

Menimbang : a. Bahwa untuk menyelenggarakan kegiatan supervisi di Sekolah

Dasar Negeri 5 Wonosobo perlu disusun Tim Supervisi
Akademik Tingkat Sekolah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan;
4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 22 tahun 2006
tentang Standar Isi untuk Satuan Pendidikan Dasar dan
Menengah;
5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 23 tahun 2006
tentang Standar Kompetensi Lulusan untuk Satuan Pendidikan
Dasar dan Menengah;
6. Permendiknas Nomor 19 tahun 2007 tentang Standar
Pengelolaan Pendidikan oleh Satuan Pendidikan Dasar dan
Menengah;
7. Permendikbud RI Nomor 160 Tahun 2014 tentang Kurikulum
2013 dan Kurikulum 2006.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Tim Supervisi Akademik Sekolah Dasar Negeri 5 Wonosobo
Tahun Pelajaran 2022/2023 sebagaimana tersebut dalam
lampiran keputusan ini.
KEDUA : Masing-masing personil melaporkan pelaksanaan tugasnya
secara tertulis dan berkala kepada kepala sekolah.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini, akan
dibebankan pada anggaran yang sesuai.
KEEMPAT : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dibetulkan
sebagaimana mestinya.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Wonosobo, 1 Juli 2022

Kepala SDN 5 Wonosobo

ROCHMAT, S.Pd.
NIP. 196805261993071002

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH TENTANG

PEMBENTUKAN TIM SUPERVISI AKADEMIK
SDN 5 WONOSOBO TAHUN 2022/2023
 Nomor : 421.2/93/2022
Tanggal : 1 Juli 2022

SUSUNAN TIM SUPERVISI AKADEMIK

NO NAMA NIP JABATAN KETERANGAN

1 Rochmat, S.Pd 19680526 199307 1 002 Penanggungjawab Kepala Sekolah

2 Nur Cahyo Nugroho, S.Pd - Ketua Guru Kelas
3 Henry Yunianto Nugroho, S.Pd - Sekretaris Guru Kelas
4 Latifah Nurbaeti,S.Pd - Bendahara Guru Kelas
5 Ruli Tri Angrehyanti, S.Pd - Anggota Guru Kelas
6 Heru Purwono, S.Pd - Anggota Guru Kelas
7 Lissa Audini, S.Pd - Anggota Guru Kelas
8 Nasirotul Laely Fitriyani, S.Pd. - Anggota Guru Kelas
9 Yuliyah, S.Pd - Anggota Guru Kelas
Sulkhi Susanto, S.Pd.Jas,
10 MM.Pd. - Anggota Guru PJOK

11 Nur Khamah, S.Pd.I - Anggota Guru PAI

12 Lusiana Puspita Dewi, S.Pd - Anggota Guru Kelas
13 Nur Rohmaji, S.Pd - Narasumber Pengawas TK/SD
14

Wonosobo, 1 Juli 2022

Kepala SDN 5 Wonosobo

ROCHMAT, S.Pd.
NIP. 196805261993071002

DAFTAR HADIR RAPAT

PEMBENTUKAN TIM SUPERVISI AKADEMIK
SEKOLAH DASAR NEGERI 5 WONOSOBO
 TAHUN 2022 / 2023

JABATAN JABATAN TANDA

NO NAMA DINAS PANITIA TANGAN
1 Rochmat, S.Pd Kepala Sekolah Penanggungjawab 1.

2 Nur Cahyo Nugroho, S.Pd Guru Kelas 5 Ketua 2.

3 Henry Yunianto Nugroho, 3.

Guru Kelas 2 Sekretaris
S.Pd
4 Latifah Nurbaeti,S.Pd Guru Kelas 1 Bendahara 4.

5 Ruli Tri Angrehyanti, S.Pd Guru Kelas 1 Anggota 5.

6 Heru Purwono, S.Pd Guru Kelas 6 Anggota 6.

7 Lissa Audini, S.Pd Guru Kelas 4 Anggota 7.

Nasirotul Laely Fitriyani,
8 Guru Kelas 5 Anggota 8.
S.Pd.
9 Yuliyah, S.Pd Guru Kelas 3 Anggota 9.
1 Sulkhi Susanto, S.Pd.Jas,
Guru PJOK Anggota 10.
0 MM.Pd.
1
Nur Khamah, S.Pd.I Guru Agama Anggota 11.
1
1 Lusiana Puspita Dewi,
Guru Kelas 6 Anggota 12.
2 S.Pd
1
Nur Rohmaji, S.Pd Pengawas TK/SD Narasumber 13.
3
1
4
Wonosobo, 1 Juli 2022

Kepala SDN 5 Wonosobo

ROCHMAT, S.Pd.
NIP. 196805261993071002