Survei Reguler(15 Oct 2019 s/d 18 Oct 2019) - RS Umum Daerah Pandan Arang Boyolali - ( Berlaku Sampai Tanggal
: 14 Oct 2022 )
Standar
TKRS.1.2(Rumah sakit memiliki misi, rencana
strategis, rencana kerja, program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, pengawasan
mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas
representasi pemilik.)
TKRS.2(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan
tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan.)
TKRS.3(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah
Sakit ditetapkan dan secara bersama,
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan
membuat rencana serta regulasi yang
dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.)
TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang atau divisi di rumah sakit
mengidentifikasi dan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit tersebut.)
No urut Elemen Penilaian
Ada persetujuan atas strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
3 pendidikan. (D,W )
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan
persyaratan dan peraturan perundang-
2 undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para
kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan Sudah ada pelaksanaan pengawasan oleh para
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit kepala bidang hanya bukti dokumentasi belum
5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala
unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
direktur RS sudah seorang dokter hanya belum Tingkatkan kualifikasi direktur RS dengan S2
S2 perumahsakitan perumahsakitan
Buat bukti pengawasan dalam bentuk Ceklist ttg
kepatuhan staf terhadap pelaksanakan regulasi
dan siapkan UMAN dari rapat dg ka unit utk
lengkap membahas laporan tsb
Lengkapi ukti pelaksanaan penyusunan cakupan
dan jenis jenis pelayanan di RS baik secara
langsung atau tidak lansung oleh Kepala Divisi
Bidang dengan Kepala Unit Instalasi Departemen
klinis Bukti Dokumentasi Pertemuan rapat
antara Kepala Bidang Divisi dengan kepala Unit
Sudah ada cakupan pelayan yang disediakan Instalasi departemen klinis membahas
kepada pasien hanya bukti pelaksanaan penetapan dan pemilihan cakupan dan jenis
penyusunan kurang terdokumentasi dengan pelayanan di masing masing Unit Pelayanan
lengkap dokumentasikan pertemuan UAN

(Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang
atau divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit tersebut.)
Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan kesehatan seperti puskesmas hanya belum ada masyarakat termasuk masukan dari mereka
dapat menerima masukan untuk peningkatan
4 pelayanannya. (D,W)
Sudah ada pertemuan dengan fasilitas
pertemuan dengan tokoh masyarakat dan
pemangku kepentingan
Laksanakan pertemuan dengan tokoh
masyarakat Pemangku kepentingan klub2
penyakit fasilitas pelayanan kesehatan
puskesmas Posyandu klinik swasta rumah
bersalin Sampaikan informasi lebih dulu pada
awal pembukaan tentang bentuk layanan yg
sudah ada kualitas pelayanan dan rencana
kebutuhan pelayanankesehatan untuk
bisa dlm bentuk penyerahan brosur leaflet dan
Website

Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi antar

TKRS.3.2(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif
di rumah sakit.)
PPA dan antar Unit Instalasi departemen klinis
mencakup koordinasi serta integrasi asuhan
pasien a berupa dokumentasi pertemuan
undangan daftar hadir dan notulensi pertemuan
antar PPA dan Komite Profesi b berupa
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar Bukti bukti pelaksanaan komunikasi antar PPA dokumentasi pertemuan undangan daftar hadir
unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dan antar unit belum terdokumentasi dengan dan notulensi pertemuan antar PPA dan Ka Ins
4 dilaksanakan (D,W) lengkap Unit Depart dan TBAK

Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi Lengkapi bukti rapat2 Direktur dalam
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk tentang capaian program sesuai visi, misi dan Bukti pelaksanaan penyampaian informasi menyampaikan informasi ttg capaian program
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat tentang capaian progam belu terdokumentasi dan capaian renstra UAN dan bis ajuga melaluai
di rumah sakit.) 6 MKE 4). (D,W) dengan lengkap bulletin

TKRS.3.3(Rumah sakit menetapkan proses yang
seragam untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.)
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan
pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Sudah ada progam diklat hanya bukti bukti
Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan.
4 (D,W)
pelaksanaannya belum semuanya sesuai
dengan profesi yang dibutuhkan
Lengkapi bukti ttg hasil pelaksanaan program
pengembangan dan pendidikan staf dimana
Pimpinan RS mengembangkan kriteria staf yang
diperlukan terkait pengembangan diri setiap staf
dan pendidikan berkelanjutan berdasarkan
usulan kepalaunit pelayanan berupa bukti
usulan2 TNA melalui kepala bidang pertemuan
undangan daftar hadir notulensi Ada Program
Diklat RS program diklat unit pelayanan kerja
kebutuhan diklat masing2 staf berdasarkan per
UU adalah 60 persen staf RS mendapatkan
pelatihan 20 Jam pertahun

Lengkapi bukti dokumen 1 Bukti rapat tentang

TKRS.4(Direktur Rumah Sakit merencanakan,
mengembangkan, serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4) (D,W)
pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dan
rencana tindak lanjut untuk perbaikan yang
dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para
kepala bidang Ketua PMKP dan para kepala unit
2 Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut 3
Bukti bukti keterlibatan direktur dan para kepala Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
bidang dalam pemilihan IMUT di tingkat RS dan PMKP dan PIC pengumpul data TOR UMAN 4
merencanakan dan mempertahankan perbaikan Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
PMKP kurang terdokumentasi dengan lengkap analisis validasi lihat juga PMKP 4 EP1

Lengkapi bukti pelaksanaan rapat pertemuan

TKRS.4.1(Direktur Rumah Sakit memberikan
laporan pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi
rumah sakit. )
1.??? Direktur RS telah melaksanakan
pemantauan dan koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil pelaksanaannya kurang terdokumentasi dengan poster pertemuan staf madding banner dll
1 (D, O, W)
koodinasi Direktur RS ttg Monitoring dan
implementasi tindak lanjut dari hasil monitoring
rencana tindak lanjut terkait penerapan struktur
dan proses serta Outcome dari program PMKP
RS Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
lanjut Bukti Implementasi Rencana tindak lanjut
Perhatikan Hasil pencapaian outcome Program
PMKP tersedia dan di informasikan ke seluruh RS
Sudah ada koordinasi hanya bukti melalui media informasi baik berupa bulletin
lengkap ada Software dan Hardware SIMRS

(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi
rumah sakit. )
TKRS.5(Direktur rumah sakit memprioritaskan
proses di rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit
ini.)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit
ini.)
3.??? Informasi tentang program PMKP pasien
secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat Sudah ada peran direktur dan para kepala divisi integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di
2 PMKP 4) (D,W)
3.??? Ada bukti riset klinik dan program
pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
3 Sakit Pendidikan. (D,W)
Sudah ada buletin dan sofware tentang progam PMKP RS Bukti hasil analisis data dan rencana
PMKP hanya bukti bukti pelaksanaan
monitoring dan implementasi tindak lanjut
belum terdokumentasi
hanya belum terdokumentasi dengan lengkap
Lengkapi bukti pelaksanaan rapat pertemuan
koodinasi Direktur RS ttg Monitoring dan
implementasi tindak lanjut dari hasil monitoring
rencana tindak lanjut terkait penerapan program
tindak lanjut Hasil pencapaian outcome
Program PMKP tersedia dan di informasikan ke
seluruh RS
Lengkapi bukti pertemuan Rapat yg dipimpin
dan melibatkan direktur dan Para Ka Bid Divisi
yang membahas ttg 1 Proses penyusunan
program PMKP Prioritas termasuk kajian dasar
pemilihan prioritas 2 Monitoring pelaksanaan
Program PMKP Prioritas serta monitoring
capaian 2 indikator prioritas 3 Rencana
perbaikan mutu Bukti dokumentasi pertemuan
rapat membahas program PMKP undangan
Materi daftar hadir dan notulensi pertemua
Bukti tentang penetapan Indikator Indikator
Prioritas yang meliputi Indikator Prioritas Area
Klinis Area Manajemen dan SKP Bukti hasil
pengumpulan dan analisa data dari setiap
Indikator yg ditetapkan Bukti Rencana
perbaikan Komite tim PMKP atau bentuk
organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan
rumah sakit PMKP 4

(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit
ini.)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit
ini.)
TKRS.6(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
Keselamatan Pasien tercantum pada program sudah ada pengukuran indkator sasaran
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) keselamatan pasien namun belum semua nya
4 (D,W)
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak
untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
3 (D,W)
mengacu dengan pelayanan klinis prioritas
Belum ada bukti kajian dampak perbaikan di RS dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
secara keseluruhan
Belum semua kontak dilengkapi dengan
dokumen kontrak dan sebagian dokumen
kontak sudah kadaluarsa
Lengkapi Program PMKP prioritas berisi hasil
pengumpulan pengukuran dan pelaksanaan
analisis data 6 enam Indikator sasaran
keselamatan pasien Berdasarkan prioritas
tersebut ditetapkan pengukuran mutu dng
menggunakan indikator sasaran keselamatan
pasien Bukti daftar indikator sasaran
keselamatan pasien
Buat kajian analisis data program mutu prioritas
PMKP RS maupun Program PMKP di Unit
pelayanan departemen yang menghasilkan
berdampak pada perbaikan terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi biaya dan
sumber daya yang digunakan yg telah dicapai di
tingkat RS maupun ditingkat departemen unit
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah
peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun
Lengkapi dokumen kontrak MOU PKS KSO utk
semua pelayanan yg dikontrakkan

(Para kepala bidang atau divisi di RS bertanggung
jawab untuk mengkaji atau review, memilih,
serta memantau kontrak klinis dan kontrak
manajerial.)
(Para kepala bidang atau divisi di RS bertanggung
jawab untuk mengkaji atau review, memilih,
serta memantau kontrak klinis dan kontrak
manajerial.)
Lengkapi bukti pertemuan rapat yang
mengikutsertakan melibatkan Kepala Bidang
divisi ka Unit Instalasi departemen klinis dalam
1 Peninjauan seleksi pemilihan vendor untuk
kontrak klinis 2 Penetapan Indikator Indikator
mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui
kontrak klinis 3 Hasil capaian capaian Indiaktor
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis mutu dari pelayanan yg dkontrak dan sdh
dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi disepakati No 4 Monitoring pemantauan
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan Bukti bukti keterlibatan kepala bidang dalam peralatan medis dan bertanggung jawab
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan peninjauan pemilihan dan pemantauan kontrak terhadap kontrak klinis termasuk kontrak
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan pelayanan klinis belum terdokumentasi dengan peralatan medik Undangan daftar hadir dan
5 AP.6.1, EP 5) (D,W ) lengkap notulensi pertemuan
Bukti pertemuan rapat yang mengikutsertakan
melibatkan Kepala Bidang divisi Manajemen ka
unit kerja terkait dalam 1 Peninjauan seleksi
pemilihan vendor untuk kontrak manajemen 2
Penetapan Indikator Indikator mutu pelayanan
yang diselenggarakan melalui kontrak
manajemen 3 Hasil capaian capaian Indiaktor
mutu yg ada dan dipilih di No 2 4 Monitoring
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Bukti bukti keterlibatan kepala bidang dalam pemantauan kontrak manajemen termasuk
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung peninjauan pemilihan dan pemantauan kontrak kontrak non klinis dan bertanggung jawab
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan manajemen belum terdokumentasi dengan terhadap kontrak manajemen tsb Undangan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W) lengkap daftar hadir dan notulensi pertemuan

(Para kepala bidang atau divisi di RS bertanggung
jawab untuk mengkaji atau review, memilih,
serta memantau kontrak klinis dan kontrak
manajerial.)
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang
atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
Belum ada bukti dalam dokumen kontrak apabila Bukti dokumen kontrak pelayanan baik klinis
kontak dihentikan atau dinegosiasikan ulang
kontinuitas dari pelayanan tetap terjaga
Lengkapi bukti dokumen pelaksanaan evaluasi
kontrak klinis maupun manajemen dan
perjanjian lainnya secara berkala rutin dimana
ada klausal pemutusan sepihak diajukan minimal
3 tiga bulan sebelumnya sebelum masa kontrak
berakhir Bukti daftar vendor calon pengganti
Bukti proses pelaksanaan kegiatan negosiasi
ulang penghentian kontrak dan pemilihan
vendor baru catatan bila ada kejadian pada
point 1 perhatikan unit pelayanan dan unit
kerja yg mempunyai pelayanan yg dikontrakan
apakah masih berjalan atau sudah berhenti
maupun manajerial MOU PKS di Unit yang di
kontrakkan

Lengkapi semua kontrak dengan INDIKATOR

TKRS.6.1(Kontrak dan perjanjian lainnya
dievaluasi sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.)
Mutu Pelayanan yg dikontrakkan dan PANDUAN
SISTEM MANAJEMEN DATA yg didalamnya ada
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang mekanisme pelaporan mutu Laporan Indikator
harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme Belum semua dokumen kontrak mempunyai Mutu dan Pencapaian dari komite Tim PMKP ke
2 pelaporan mutu di RS. (R) indikator mutu Direktur RS

Buat analisis data indicator mutu pelayanan yg

(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.)
diselenggarakan berdasarkan kontrak Bukti
Feedbacknya berupa Laporan Indikator indicator
mutu pelayanan lengkap dgn Analisis msg2
indikator serta ada feedback dari direktur RS ke
unit pelayanan kerja di RS dan Bukti laporan
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data Belum ada analis data dari hasil indikator mutu hasil analisis Indikator mutu kepada Kepala
3 dan feedback data dan laporan (D,W) yang dilaksanakan melalui kontrak Bidang Divisi

(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.)
TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala divisi
pelayanan klinis memastikan bahwa dokter
praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS
memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai
dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien
RS dan peraturan perundang-undangan.)
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan klinis
memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang
bukan merupakan staf RS memiliki izin dan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan
perundang-undangan.)
TKRS.7(Direktur Rumah Sakit membuat
keputusan terkait pengadaan dan penggunaan
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu
dan keselamatan.)
Laksanakan tindak lanjut dari hasil evaluasi
Dokumentasi Rapat Notulen Daftar Hadir
Undangannotulen yg membahas bukti tindak
lanjut atas hasil analisis informasi mutu layanan
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan yg di laksanakan melalui pihak ketiga
manajemen ikut berpartisipasi dalam program outsourching dikontrakkan berupa Laporan
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil PMKP dan Feedbacknya RTL oleh Ka Bid Divisi
analisis informasi mutu pelayanan yang yang Belum ada analis data dari hasil indikator mutu klinis Ka Unit dan manajemen dlm program
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W) yang dilaksanakan melalui kontrak PMKP
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Lengkapi dokumentasi bahwa Pelaksanaan
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah pertemuan Rapat Tim Skrining teknologi bidang
menggunakan data dan informasi dalam kesehatan telah menggunakan data dan
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai Sudah ada tim penapisan tehnologi hanya informasi dlm pemilihan teknologi medik dan
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1. dalam dokumentasi pelaksanaan kegiatan obat2an Buat Laporan kerja tim sesuai
2 (D,W) kurang lengkap program kerja yang sudah dibuat

(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya
dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.)
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya
dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.)
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya
dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional Sudah ada pelaksanaan kegiatan hanya
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi
mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
rekomendasi yang digunakan sebagai dasar
pemilihan kurang lengkap
Belum ada bukti telah dilakukan evaluasi dengan pelayanan yg berasal dr pengadaan dan
menggunakan indikator mutu dan insiden
keselamatan pasien
Lengkapi bukti rekomendasi referensi dari staf
klinis Komite Medik dan atau pemerintah dan
organisasi profesi nasional atau internasional
atau sumber lain yg akurat telah digunakan
untuk pemilihan teknologi medis maupun
obat2an tersebut digunakan dalam asuhan
pasien berupa surat rekomendasi atau bukti
pertemuan dgn staf klinis yg memberikan
rekomendasi undangan daftar hadir dan
notulensi pertemuan yg berisi rekomendasi
Lakukan evaluasi PMKP Laporan Indikator Mutu
terkait uji coba alat oleh Ka bid divisi terhpd
laporan hasil pengadaan dan penggunaan
teknologi medik dan obat obatan dengan
menggunakan indicator mutu dan laporan
insiden keselamatan pasien sebagai acuan
dokumentasi berupa Bukti Laporan hasil
Kegiatan Kerja capaian Indikator Mutu dari
penggunaan teknologi medis dan obat serta
bukti laporan insiden KP

TKRS.7.1(Direktur Rumah Sakit mencari dan
menggunakan data, informasi tentang rantai
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi, atau cacat.)
(Direktur Rumah Sakit mencari dan
menggunakan data, informasi tentang rantai
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi, atau cacat.)
RS telah melakukan identifikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut dilakukan tindak lanjut untuk menghindari resiko distribusi Bukti Vendor melampirkan point 1 sd 8
2 untuk menghindari risiko. (D,W)
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas
3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
Sudah ada identifikasi resiko hanya belum
Bukti bukti pelaksanaan evaluasi integritas setiap jaminan keaslian produk yang didistribusikan
pemasok kurang lengkap
Lengkapi bukti pelaksanaan identifikasi risiko
Risk Resgister penting dari rantai distribusi alat
kesehatan bahan medis habis pakai dan obat
yang berisiko termasuk vaksin serta bukti
pelaksanaan tindak lanjut atas identifikasi tsb
utk mencegah risiko Daftar Risk Register
Pelayanan Farmasi dari rantai distribusi yg
meliputi 1 Tahapan penyediaan 2 Tahapan
penyimpanan 3 Tahapan pengiriman obat dan
perbekalan farmasi Mulai dari pabrik ke
distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna di
RS utk mencegah obat palsu terkontaminasi
dan rusak Bukti Tata kelola untuk menghindari
risiko diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak utk melakukan
peninjauan sewaktu2 keseluruh area rantai
di ep 3 dlm maksud dan tujuan
Lengkapi bukti pernyataan Pakta integritas
setiap pemasok dan Bukti hasil pelaksanaan
evaluasi Supplier terhadap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi obat mencakup
evaluasi terhadap integritas setiap pemasok
supplier 1 Akte pendirian perusahaan amp
pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak
Azasi Manusia 2 Surat Izin Usaha Perusahaan
SIUP 3 NPWP 4 Izin Pedagang Besar Farmasi
Penyalur Alat Kesehatan PBF PAK 5 Perjanjian
Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal
dan RS 6 Nama dan Surat izin Kerja Apoteker
untuk apoteker Penanggung jawab PBF 7
Alamat dan denah kantor PBF 8 Surat garansi
dari prinsipal Buat evaluasi yhd integritas tsb

(Direktur Rumah Sakit mencari dan
menggunakan data, informasi tentang rantai
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi, atau cacat.)
TKRS.11.1(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih
serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan
informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
dokter, perawat, dan staf klinis pemberi asuhan
lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit
pelayanan tersebut. )
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta
menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
dokter, perawat, dan staf klinis pemberi asuhan
lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit
pelayanan tersebut. )
Direktur RS menelusuri rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP untuk melakukan evaluasi praktek profesional
1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit Belum ada bukti adanya data di unit pelayanan
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
2 (D,W)
Tingkatkan pelaksanaan penelusuran Investigasi
dan evaluasi rantai distribusi pengadaan alat
kesehatan bahan habis pakai dan obat berisiko
termasuk vaksin dari aspek 1 sd 8 di M T degan
penelusuran produk melalui bar coding yg
memberikan gambaran rantai suplai
pengecekan suhu pada waktu diterima untuk
memantau kondisi tetap poten pada waktu
Sudah ada penelusuran rantai distribusi hanya pengiriman dan mencegah penggelapan
belum ada bukti dokumen pelaksanaan secara Lakukan peninjauan lokasi danrantai distribusi
lengkap Hanya berupa surat tugas dari distributor ditempat
Belum ada bukti adanya data di unit pelayanan Siapkan bukti data indikator mutu yg
dipergunakan utk melakukan evaluasi thd kinerja
tenaga medis staf medis
Siapkan bukti data indikator mutu yg
untuk melakukan evaluasi praktek profesional dipergunakan utk melakukan evaluasi thd kinerja
tenaga keperawatan staf keperawatan
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta
menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
dokter, perawat, dan staf klinis pemberi asuhan pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah Belum ada bukti adanya data di unit pelayanan Siapkan bukti data indikator mutu yg
lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). untuk melakukan evaluasi praktek profesional dipergunakan utk melakukan evaluasi thd kinerja
pelayanan tersebut. ) 3 (D,W) staf klinis pemberi asuhan lainnya staf kesehatan lain

TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)

memilih dan menetapkan panduan praktik klinis
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical
pathway) dan atau atau protokol klinis dan atau
atau prosedur dan atau atau standing order Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik Sudah ada panduan praktek klinis alur klinis Lengkapi bukti rapat proses pemilihan PPK dll
sebagai panduan asuhan klinis yang akan klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai hanya proses pemilihannya kurang antara semua anggota KSM dan Ka unit
dilakukan evaluasi.) 2 regulasi. (D,W) terdokumentasi dengan lengkap pelayanan UAN

(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan
evaluasi.)
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur
klinis dan atau protokol tersebut telah
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
Belum semua PPK CP terisi lengkap dan
terdokumentasi dalam Rekam medik dan
pelaksanaan asuhan belum semuanya sesuai
PPK CP yang sudah ditentukan dalam Regulasi
Lengkapi bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK
CP di unit pelayanan yang sudah ditentukan
sesuai regulasi Ada bukti pelaksanaan PPK CP
terisi lengkap dan terdokumentasi di dokumen
rekam medis pasien

Tingkatkan monitoring dan evaluasi terhadap

(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan
menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan
evaluasi.)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Sudah ada pelaksanaan monitoring dan evaluasi DAN AUDIT MEDIS atau Indiakor Mutu AUDIT
tetapi belum dapat mengurangi variasi
tingkat kepatuhan DPJP terhadap Implementasi
PPK CP agar dapat mengurangi variasi dari
proses dan hasil monitoring dapat dilakukan
dgn melakukan evaluasi varian berupa ketepatan
penggunaan obat pemeriksaan penunjang
medis LOS Lakukan EVALUASI TINGKAT
KEPATUHAN DPJP PPA dalam pelaksanaan CP
Dokumentasi bukti Pelaksanaan AUDIT KLINIS
CLINICAL PATHWAY
TKRS.13(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan
mendukung budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
TKRS.13.1(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan
monitor, dan mengambil tindakan untuk
memperbaiki program budaya keselamatan di
seluruh area rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan
monitor, dan mengambil tindakan untuk
memperbaiki program budaya keselamatan di
seluruh area rumah sakit.)
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,
mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
2 (D,O,W )
Semua laporan terkait budaya keselamatan
rumah sakit telah di investigasi secara tepat
3 waktu. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang Belum ada pengukuran atau indikator mutu untu dilengkapi rencana perbaikan yang telah
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W)
Sudah ada pelaksanaan dari Budaya
keselamatan hanya belum dilengkapi dengan
daftar laporan
Sudah ada investigasi hanya belum dilengkapi
denga laporan tindak lanjut
mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan
Sudah ada proses untuk mencegah kerugian
dampak terhadap individu yang melaporkan
masalah terkait dengan budaya keselamatan
tersebut Hanya belum terdokumentasi
Lengkapi daftar Laporan ttg identifikasi prilaku
staf yang menyimpang dan tidak mendukung
budaya keselamatan dan lakukan perbaikan
prilaku yg tidak dapat diterima
Lengkapi laporan yang terkait dengan budaya
keselamatan di RS pada Komite Keselamatan RS
dilengkapi dengan Bukti tindak lanjut berupa
investigasi terhadap laporan tsb
Lakukan pengukuran monitoring dan evaluasi
dan perbaikan indikator mutu budaya
keselamatan RS oleh direktur RS dgn
menggunakan pengukuran indikator mutu serta
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tsb
Data Indikator
Lengkapi bukti penerapan prosedur untuk
mencegah kerugian dampak terhadap individu
yg melaporkan masalah terkait budaya
keselamatan RS SPO Pelaporan budaya
keselamatan RS Bukti notulensi pertemuan
direktur RS Komite PMKP dengan staf terkait
Lihat Pelaksaan SPO di unit terkait dan bukti
pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan
dengan staf terkait
Capaian TKRS

0.00%