JUSTIFIKASI USULAN

KEGIATAN TAMBAHAN ANGGARAN ABT PEN (BANTUAN PEMERINTAH) TA 2022

RUMAH SAKIT : RSUD PANDAN ARANG

KAB/KOTA : BOYOLALI
KODE SATKER : 3309015
JENIS USULAN : ANGGARAN ABT PEN

Volume Keterangan Data

No. Rincian Usulan Satuan Jumlah (Rp.) SDM (yang mendukung) Fungsi Alkes Dasar Pertimbangan Usulan
Usulan Kondisi Terakhir

1 2 3 4 6 7 8 9 10

SUB BIDANG PENGUATAN LAYANAN RUJUKAN PRIORITAS

PENGUATAN
LAYANAN RUJUKAN 19,000,000,000.00
PRIORITAS
1 Alat Kesehatan 1 paket 15,000,000,000.00 Dokter Spesialis Radiologi 2 1. RSPA sudah memiliki CT Scan 64 Slice Peraturan Menteri Kesehatan
Radiologi (CT-Scan orang, Dokter Spesialis yang sudah beroperasional selama 6 tahun Republik Indonesia Nomor 24
128 Slice +UPS) Jantung 2 orang, Dokter dan sudah sering ada gangguan. RSUD Tahun 2020 Tentang Pelayanan
Spesialis Neurologi 3 orang, Pandan Arang merupakan rumah sakit kelas B Radiologi Klinik.
Dokter Spesialis Urologi 1 yang merupakan rumah sakit rujukan utama di
orang, Radiografer 13 Kabupaten Boyolali. Guna menunjang
orang, dan Fisikawan medis pelayanan rujukan jantung dan stroke di RSUD
1 orang. Pandan Arang maka dibutuhkan CT Scan 128
Slice.

2. Data di RSUD Pandan Arang selama tahun Keputusan Menteri Kesehatan

2020 terdapat 1.992 kasus stroke dengan 10
kasus dirujuk dan 3.598 kasus penyakit
jantung dengan 298 kasus dirujuk. Sedangkan
pada tahun 2021 terdapat 1953 kasus penyakit
stroke dengan 14 kasus dirujuk, 7629 kasus
penyakit jantung dengan 82 kasus dirujuk.
Sebagian kasus tidak dapat ditangani secara
kompehensif karena keterbatasan sarana
prasarana di Rumah Sakit sehingga pasien
harus dirujuk ke Rumah Sakit lain.
Nomor
410/MENKES/SK/III/2010 Tahun
2010 Tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor
1014/MENKES/SK/XI/2008
Tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik di Sarana
Pelayanan Kesehatan.
 Volume Keterangan Data
No. Rincian Usulan Satuan Jumlah (Rp.) SDM (yang mendukung) Fungsi Alkes Dasar Pertimbangan Usulan
Usulan Kondisi Terakhir

1 2
2 Alat Kesehatan Urologi 1
(PCNL)
3 4 6 7 8 9 10
paket 1,500,000,000.00 Dokter Spesialis Urologi 1 1. RSUD Pandan Arang merupakan rumah Peraturan Pemerintah Nomor 47
orang. sakit kelas B yang merupakan rumah sakit Tahun 2021 Tentang
rujukan utama di Kabupaten Boyolali. Guna Penyelenggaraan Bidang
menunjang pelayanan rujukan prioritas Perumahsakitan.
penyakit urologi membutuhkan alat seperti :
PCNL, Lithoclast, dan Urodynamic Analyzer
System. PCNL dan Lithoclast dibutuhkan untuk
batu ginjal kompleks dan besar.

3 Alat Kesehatan Urologi 1
(Lithoclast)
paket 1,000,000,000.00 Dokter Spesialis Urologi 1 2. Data di RSUD Pandan Arang selama tahun
orang. 2020 terdapat dan 301 kasus penyakit
urolitiasis. Sedangkan pada tahun 2021
terdapat 281 kasus penyakit urolitiasis.
Sebagian kasus tidak dapat ditangani secara
kompehensif karena keterbatasan sarana
prasarana di Rumah Sakit sehingga pasien
harus dirujuk ke Rumah Sakit lain.

4 Alat Kesehatan Urologi 1 paket 1,500,000,000.00 Dokter Spesialis Urologi 1 USG dibutuhkan untuk evaluasi dan diagnostik
(USG Doppler Urologi) orang. pada kasus penyakit urologi.

TOTAL 19,000,000,000.00

Boyolali, 02 September 2022

DIREKTUR RSUD PANDAN ARANG

KABUPATEN BOYOLALI

dr. FX. KRISTANDIYOKO, MPH

Pembina Tingkat I

NIP. 19711203 200501 1 003

 JUSTIFIKASI USULAN
KEGIATAN APBN TAHUN 2020
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

RUMAH SAKIT : RSUD PANDAN ARANG

KAB/KOTA : BOYOLALI
KODE SATKER : 3309015
JENIS USULAN : DAK

Dasar Pertimbangan Usulan : (Untuk

Volume Keterangan Data Kondisi Terakhir Pembangunan / Rehab Bangunan
No. Rincian Usulan Satuan Jumlah (Rp.) SDM (yang mendukung) Fungsi Alkes
Usulan (Kondisi Bangunan / Jumlah) dilengkapi dengan foto kondisi
bangunan terakhir)
1 2 3 4 6 7 8 9
A. DAK FISIK
ALKES

1 Alat Kesehatan Radiologi 9,660,000,000.00

1. X-Ray Stationary Digital Ceilling 1 unit 5,850,000,000.00 2 Dokter Spesialist + Alat sudah lama, sering rusak dan Alat Radiologi PMK 56/2014
Radiografer 10 pelayanan terganggu. Alat Tahun
2002

2. Work Station 1 paket 200,000,000.00 2 Dokter Spesialist + Melengkapi X - Ray yang Baru Meningkatkan kontras gambar
Radiografer 10 sesuai spek yang baru meningkatkan freakuensi spatial

3. Printer 1 unit 110,000,000.00 2 Dokter Spesialist + Melengkapi X - Ray yang Baru Untuk mencetak gambar ke dalam
Radiografer 10 sesuai spek yang baru film rontgent

4. PACS 1 paket 3,500,000,000.00 2 Dokter Spesialist + Tim IT Belum punya, Dibutuhkan untuk Mengirim hasil RS sesuai resolusi,
5 Orang kelancaran pelayanan 24 jam dibaca 24 jam

2 Alat Ruang Operasi 1,500,000,000.00

1. C-Arm 1 unit 1,500,000,000.00 dar. Urologi + dr. Belum punya Untuk menunjang proses pelayanan
Orthopedi medis pada penanganan penyakit,
organ dalam, tulang dan tindakan
operasi

3 Alat IGD 52,000,000.00

 1. Sunction Portable 4 unit 40,000,000.00 Dokter Jaga 9 orang + Hanya punya 2, 1 rusak, jumlah TT Menyedot cairan pasien yang tidak
Perawat IGD terlatih 19 247 dibutuhkan pada tubuh manusia
orang

2. Matras non Decubitus 10 unit 6,000,000.00 Dokter UGD Jaga 2 orang + Kondisi rusak, robek, sehngga Untuk alas tempat tidur pasien
Perawat IGD 19 orang cairan dapat masuk, infeksi

3. Tensimeter anroid 5 unit 6,000,000.00 Dokter Jaga UGD 2 orang + Kondisi barang ada yang rusak Untuk memeriksa tekanan darah
Perawat IGD 19 orang pasien

4 Rawat Jalan
1. BERA 1 unit Dokter Spesialist THT 2 Belum punya Menilai fungsi sistem sampai ke otak
orang

- Bed ICU 4 crank 1 unit 120,000,000.00

- Ventilator 1 unit 690,000,000.00

5 Alat Laboratorium
- Alat Kultur Otomatis 1 unit 2,000,000,000.00
6 Alat Radiologi

- X-Ray Stationary Digital Ceilling 1 unit 5,850,000,000.00

- Work Station 1 paket 200,000,000.00

- Printer 1 unit 110,000,000.00

- PACS 1 Paket 3,500,000,000.00

JUMLAH 25,234,000,000.00

Boyolali, Februari 2018

DIREKTUR RS PANDAN ARANG BOYOLALI

dr.SITI NUR ROKHMAH HIDAYATI

NIP. 197001122002122003
KET :
Rincian Usulan dalam JUSTIFIKASI
dibuat per Instalasi bukan Per ALAT

* coret yang tidak diusulkan

n
 JUSTIFIKASI USULAN
KEGIATAN APBN TAHUN 2017
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

RUMAH SAKIT :
KAB/KOTA :
KODE SATKER :
JENIS USULAN : DAK NON FISIK

AKRED TERAKHIR
Volume

h
No. Rincian Usulan Jumlah (Rp.) (TGL/BLN/THN) DAN
Usulan
BERAPA PELAYANAN

1
B
2

n
DAK NON FISIK (AKREDITASI RS)
to 3 4 5

co
1 Workshop Akreditasi 1 200,000,000.00
2 Bimbingan Akreditasi 1 100,000,000.00
3 Pelaksanaa Akreditasi 1 100,000,000.00

JUMLAH TOTAL 400,000,000.00

Pekalongan, Februari 2016

DIREKTUR RS ...................

.................................................
NIP.

KET :
1. Lampirkan SK Tim Akreditasi
2. Lampirkan POA Akreditasi
 USULAN
KEGIATAN APBN/DAK TAHUN ANGGARAN 2020
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
RUMAH SAKIT : RSUD PANDAN ARANG
KAB/KOTA : BOYOLALI
KODE SATKER : 3309015
JENIS USULAN : DAK

No. Rincian Usulan Satuan Volume Harga Satuan Jumlah (Rp.)

1 2 3 4 6

SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT 33,490,000,000.00

I FISIK 20,200,000,000.00
1. Lantai Dasar Gedung IBS,ICU (IBS Terpadu) Paket 1 6,000,000,000.00 6,000,000,000.00
2. SIRO (Sistem Integrasi Ruang Operasi)
a. Uk. 6 x 8 M Paket 1 5,100,000,000.00 5,100,000,000.00
b. Uk. 6 x 7,5 M Paket 1 5,100,000,000.00 5,100,000,000.00
c. Uk. 6 x 6 M Paket 1 4,000,000,000.00 4,000,000,000.00-
II ALAT KESEHATAN 13,290,000,000.00
A. Alat Radiologi 9,660,000,000.00
1. X-Ray Stationary Digital Ceilling unit 1 5,850,000,000.00 5,850,000,000.00
2. Work Station paket 1 200,000,000.00 200,000,000.00
3. Printer unit 1 110,000,000.00 110,000,000.00
4. PACS Paket 1 3,500,000,000.00 3,500,000,000.00
B. Rawat Jalan 1,310,000,000.00
1. BERA unit 1 250,000,000.00 250,000,000.00
2. Audiometri unit 1 280,000,000.00 280,000,000.00
3. Sit lamp unit 1 300,000,000.00 300,000,000.00
4. SWD ( Short Wave Diatermy) unit 1 250,000,000.00 250,000,000.00
5. MWD unit 1 200,000,000.00 200,000,000.00
6. Tensi Meter unit 5 6,000,000.00 30,000,000.00
C. Rawat Inap 650,000,000.00
1. Sunction Portable unit 4 40,000,000.00 160,000,000.00
2. Syringe pump unit 5 40,000,000.00 200,000,000.00
3. Infus pump unit 5 40,000,000.00 200,000,000.00
4. Tensimeter anroid unit 15 6,000,000.00 90,000,000.00
D. IBS ( kamar Operasi) 1,500,000,000.00
1. C-Arm unit 1 1,500,000,000.00 1,500,000,000.00
E. IGD 170,000,000.00
1. Sunction Portable unit 2 40,000,000.00 80,000,000.00
2. Matras non decubitus unit 10 6,000,000.00 60,000,000.00
3. Tensimeter anroid unit 5 6,000,000.00 30,000,000.00
JUMLAH 33,490,000,000.00

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN ARANG

PANDAN ARANG KABUPATEN BOYOLALI

dr. SITI NUR ROKHMAH HIDAYATI,MM

Pembina Tingkat I
NIP. 19700112 200212 2 003
 USULAN
KEGIATAN APBN/DAK PRIORITAS TAHUN 2020
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
RUMAH SAKIT : RSUD PANDAN ARANG
KAB/KOTA : BOYOLALI
KODE SATKER : 3309015
JENIS USULAN : DAK PRIORITAS

No. Rincian Usulan Satuan Volume Harga Satuan

1 2 3 4
SARANA DAN PRASARANA RUMAH
SAKIT
I FISIK
1. Lantai Dasar Gedung IBS,ICU Paket 1 6,000,000,000.00
2. SIRO (Sistem Integrasi Ruang
Operasi)
a. Uk. 6 x 8 M Paket 1 5,100,000,000.00
b. Uk. 6 x 7,5 M Paket 1 5,100,000,000.00
c. Uk. 6 x 6 M Paket 1 4,000,000,000.00
II ALAT KESEHATAN

1. X-Ray Stationary unit 1

2. PAC paket 1
3. USG Portable unit 1
4. Suction Portable Paket 1

1. BERA unit 1
2. Audiometri unit 1
3. Sit lamp unit 1
4. SWD ( Short Wave Diatermy) unit 1
5. MWD unit 1
6. Tensi Meter unit 5

1. Sunction Portable unit 4

2. Syringe pump unit 5
3. Infus pump unit 5
4. Tensimeter anroid unit 15

1. C-Arm unit 1

1. Sunction Portable unit 2

2. Matras non decubitus unit 10
3. Tensimeter anroid unit 5
JUMLAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PANDAN
PANDAN ARANG ARANG BOYOLALI
KABUPATEN
 dr. SITI NUR ROKHMAH HIDAYATI,MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19700112 200212 2 003

KET :
Rincian Usulan dalam JUSTIFIKASI
dibuat
* coret per
yangInstalasi bukan Per ALAT
tidak diusulkan
020

Jumlah (Rp.)
6

20,200,000,000.00
20,200,000,000.00
6,000,000,000.00

5,100,000,000.00
5,100,000,000.00
4,000,000,000.00-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
20,200,000,000.00

UR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PANDAN
AN ARANG ARANG BOYOLALI
KABUPATEN
TI NUR ROKHMAH HIDAYATI,MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19700112 200212 2 003
 JUSTIFIKASI USULAN
KEGIATAN TAMBAHAN ANGGARAN ABT PEN (BANTUAN PEMERINTAH) TA 2022

RUMAH SAKIT : RSUD PANDAN ARANG

KAB/KOTA : BOYOLALI
KODE SATKER : 3309015
JENIS USULAN : ANGGARAN ABT PEN

Dasar Pertimbangan Usulan :

(Untuk Pembangunan / Rehab
Volume Keterangan Data
No. Rincian Usulan Satuan Jumlah (Rp.) SDM (yang mendukung) Fungsi Alkes Bangunan dilengkapi dengan
Usulan Kondisi Terakhir
foto kondisi bangunan
terakhir)
1 2 3 4 6 7 8 9

SUB BIDANG PENGUATAN LAYANAN RUJUKAN PRIORITAS

PENGUATAN
LAYANAN RUJUKAN 18,000,000,000.00
PRIORITAS
1 Alat Kesehatan 1 paket 14,000,000,000.00 Dokter Spesialis Radiologi 2 1. RSPA sudah memiliki CT Scan 64 Slice Peraturan Menteri Kesehatan
Radiologi (CT-Scan orang, Dokter Spesialis yang sudah beroperasional selama 5 tahun Republik Indonesia Nomor 24
128 Slice) Jantung 1 orang, Dokter dan sudah sering gangguan. RSUD Pandan Tahun 2020 Tentang Pelayanan
Spesialis Neurologi 3 orang, Arang merupakan rumah sakit kelas B yang Radiologi Klinik.
Dokter Spesialis Urologi 1 merupakan rumah sakit rujukan utama di
orang, Radiografer 9 orang, Kabupaten Boyolali. Guna menunjang
dan Fisikawan medis 1 pelayanan rujukan jantung dan stroke di RSUD
orang. Pandan Arang maka dibutuhkan CT Scan 128
Slice.

2. Data di RSUD Pandan Arang selama tahun Keputusan Menteri Kesehatan

2020 terdapat 1.992 kasus stroke dengan 10
kasus dirujuk dan 3.598 kasus penyakit
jantung dengan 298 kasus dirujuk. Sedangkan
pada tahun 2021 terdapat 1953 kasus penyakit
stroke dengan 14 kasus dirujuk, 7629 kasus
penyakit jantung dengan 82 kasus dirujuk.
Sebagian kasus tidak dapat ditangani secara
kompehensif karena keterbatasan sarana
prasarana di Rumah Sakit sehingga pasien
harus dirujuk ke Rumah Sakit lain.
Nomor
410/MENKES/SK/III/2010 Tahun
2010 Tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor
1014/MENKES/SK/XI/2008
Tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik di Sarana
Pelayanan Kesehatan.

2 Alat Kesehatan Urologi 1 paket 1,500,000,000.00 Dokter Spesialis Urologi 1 1. RSUD Pandan Arang merupakan rumah Peraturan Pemerintah Nomor 47
(PCNL) orang. sakit kelas B yang merupakan rumah sakit Tahun 2021 Tentang
rujukan utama di Kabupaten Boyolali. Guna Penyelenggaraan Bidang
menunjang pelayanan rujukan prioritas Perumahsakitan.
penyakit urologi membutuhkan alat seperti :
PCNL, Lithoclast, dan Urodynamic Analyzer
System.

3 Alat Kesehatan Urologi 1
(Lithoclast)
paket 1,000,000,000.00 Dokter Spesialis Urologi 1 2. Data di RSUD Pandan Arang selama tahun
orang. 2020 terdapat dan 301 kasus penyakit
urolitiasis. Sedangkan pada tahun 2021
terdapat 281 kasus penyakit urolitiasis.
Sebagian kasus tidak dapat ditangani secara
kompehensif karena keterbatasan sarana
prasarana di Rumah Sakit sehingga pasien
harus dirujuk ke Rumah Sakit lain.

4 Alat Kesehatan Urologi 1 paket 1,500,000,000.00 Dokter Spesialis Urologi 1

(Urodynamic Analyzer orang.
System)

TOTAL 18,000,000,000.00

Boyolali, 02 September 2022

Kepala Instalasi Radiologi

RSUD Pandan Arang Boyolali

dr. Nugoho Sigit Hartanto, Sp.Rad, Msc

Pembina Tingkat I

NIP. 19731024 200501 1 002