FORMULIR A

IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
PENGURUS CABANG BANYUMAS
Sekretariat : Jl. Kauman Lama 46, Telp 0281-639259 Purwokerto 53111

I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :

2. Gelar : Depan Belakang

3. Jenis Kelamin : Wanita Pria

4. Warga Negara : Indonesia / WNA)* , Jika WNA, Asal Negara :

5. Agama :

6. Tempat Lahir :

7. Tanggal Lahir :

8. Kartu Identitas : KTP / SIM / Paspor )*

9. No. Kartu Identitas :

10. Alamat Korespondensi :

RT RW Kelurahan

Kecamatan

11. Kota / Kabupaten :

12. Provinsi :

13. Telp Rumah :

14. No Handphone :

15. Email : ......................................................................................

II. DATA TEMPAT PRAKTIK

16. Nama Tempat Praktik :

17. Alamat Praktik :

III. DATA PENDIDIKAN

18. Jenjang Pendidikan Terakhir : S1 / S2 / S3 )*

19. Asal Univ. Dokter Umum :

20. Tanggal Ijasah Dokter Umum :

 21. Nomer Ijasah Dokter Umum :

22. Asal Univ. Dokter Spesialis :

23. Bidang Spesialis : ............................................................................................

24. Tgl Ijasah Dokter Spesialis :

25. Nomer Ijasah Dokter Spesialis :

26. Nomer STR :

27. Masa Berlaku STR :

IV. DATA PEKERJAAN

28. Status : PNS / Swasta / POLRI / TNI /Pensiun )*

29. Nama Institusi :

30. Alamat Institusi :

31. Kabupaten / Kota :

32. Provinsi :

33. Telepon Kantor :

V. DATA KEANGGOTAAN
34. IDI Wilayah :

35. IDI Cabang :

36. NPA IDI :

Ket : )* Coret yang Tidak Perlu

Hormat Saya Mengetahui Mengetahui / Menyetujui

Ketua IDI Cabang Banyumas Pengurus Besar IDI

(.......................................) (dr. ...........................................) (.........................................)

TTD / Nama Jelas TTD / Nama Jelas TTD / Nama Jelas

Lampiran :
1. Pas Foto uk. 3 x 4 (2 lembar)
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Ijasah Dokter Umum
4. Fotocopy Ijasah Dokter Spesialis (Untuk Dokter Spesialis)
5. Surat Keterangan Pindah Cabang (Jika Mengajuan Perpindahan Keanggotaan)
6. Fotocopy STR
7. Fotocopy KTA lama