Kun ij I PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH H, MaKMAUD 1. Goiot Soebroto No. 17 belie Pemalang ‘No, Telp (0284) 3297310 ae Urema fetwerdl - ee Tel Lable epUny, We. (Riwayat Penyakit Sekarang) © JOlsgnosisKerle : | 2 ph = 5 hai , Shey en tg 8 Ahdonuira) pm PO (Riwayat PenyakiyOahulo| 2. © 1m dat ealily Powe ts = sina oaRa cae) Eamon ere tito, |kea¢aan Unum |xesagaran jean Vital a £ a] ‘ fe ei TFRs | Sp 987, Eps Xo. [Wag ~~ Respirator Rag erat bedan Antropometl 7 Beret Badan See Te [Tings @adan | geen | har Perut | 95 em | fr |_2v,5 _ke/m | eG! dT Gay Jrersis wom tener Ala Ithorae ay syn jabdomen 0 | Atet Nepredus! dan Genital “IREEA ____[pbiicainasd erat pe “pm | Tig iy (ee bur 3 > po. Sparel bol (neal 4x) (how zxf 4 canngsidecb os | Aut pda t EY eaukast ~ Waren lovee [ie ca PR bPS F y/ i sap ogee S MELAYAM TAWAe! MENGODETE” & Dipindai dengan CamScannerKLINIK PRATAMA RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH H. MAHMUD BELIK 3 Gatot Soebroto No. 17 Beik-Pemalang No Tip 0284) 3287911 | ®M 102 Email: \dinikpkuhmahmud@gmail.com pre (L/P) No. Rekam Medi Tanggal & Jam Masuk : ..£; INFORMED CONSENT TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI DPIP Se En, Whowe. cae Engin Penerima Informasi *) “) Bila pasien tidak Kompeten atau tidak mau menerina Taformasl, mi ima ink ‘adalah Dla asin da. Kompt maw formas, maka penerima informast No | JENIS INFORMAST ISTINFORMASI TANDA ” 1. | Diagnosa Ped (ain ee 2. [Dasar diagnasa Oye rillvte POF pings, = 3. | Tindakan Kedolteran Pemarerger enpar somal sp |e 4. [ndikasi Tindakan potas rgen Chiren Cased enfin is 5.__| Tata Cara owed sop. $F [itbenan Ghat dan como |C isiko = 8. | Komplikasi = 9. | Prognosis = 10.__[ Altematif & Risiko = 11. [Lain-tain = | nga in menyattan avs sy ah neneanhan hal lta ena in je | Sar tnneran erent ant tay da a estas | saya beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya ~PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ‘Yang bertandatangan di bawah ini, saya nama :_Gwwile 2 Umur:_4r th, Laki-laki/Perempuan®, alamat: et? Azfg Dengan ni menystakan prsetyjuan untuk dilakukan tindakan: PEMAE*TS On Inpue_ Terhadap saya! _AYorh crngps. _sayabemama: fa siondt! Umur: Goth, Laki-laki / Peseenpuen*, alamat 4 Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijlaskan diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul. ‘Saya menyadari bahwa tindakan kedokteran ini semata-mata sebuah upaya penyembuban, maka keberhasilan tindakan kedokteran melibatkan banyak faktor dan atas izin Tuhan Yang Maha Kuasa, Belik, tanggal_Q- "= 33 __, Pukul JAE wid ‘Yang Menyatakan, Saksi I, Saksi I, Pasien/Wali PASIEN UMUM Nama Te uP RAWAT INAP Ty) Laie ben ‘Akad DBismillabhirobmannirrobiimy Perjanjian ini ditandatangani pada hari ini¢#*tanggal. le dua pihak : _ 1 an EDO Jabatan yarwer Bertindak untuk dan atas nama Klinik Pratama PKU Muhammadiyah H. Mahmud, untuk ‘Selanjutnya disebut sebagai Pihak I (pertama/ajir), dengan ; Nama/No, KTP Alamat Pekerjaan t nen . Berta atas nama dir seni tau mewakil pasien atas nama Nama /No, RM rn RASWRES 29.188 Alamat seen Re SH Dr Untuk selanjutnya disebut pihak Il (kedua ). Dalam perjanjian ini kedua belah pihak dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dart pihak manapun telah memahami maksud dan isi dari perjanjian ini dan sepakat mengadakan Porjanjian untuk pelayanan kesehatan kepada pesien sebagaimana telah disebutkan di ats, dengan ketentuan dan syarat- syarat sebagai berikut 1. Pihak Pertama menyetujui untuk memberikan pelayanan kesehatan sesual dengan ‘stander Prosedur Operasionel di Klinik Pratama PKU Muhammadiyah H, Mahmud 2. Pihak Kedua membayarkan imbal jasa kepada Pihek Pertama sebesar sesuai dengan kwitansi Klinik Pratama, 3, Pihak Pertama menerbitkan kwitensi penerimaan imbal jasa sesuai jumlah yang diterima sebagai paket pelayanan. PihakT ihak I 4 ws sat Mah. Rep cesT sass SESH SOR ANOS I09F as aos Oe eee, ‘Saksi — saksi poisons snqunaaniicseaamenemoecare Dipindai dengan CamScanneru RM7 KLINIK PRATAMA PKU MUBAMMADIYAH BH. MAHMUD) BELIK - PEMALANG J. Gatot Subroto No, 17 Belik~ Pemalang 52359 Tp. (9266) 328-7911 PERSETUJUAN UMUM = | Nemorrw (12) [5100 SS (GENERAL CONSENT) |“: a RAWACRNS “Te Lahie biol PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAME DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT ‘ang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat No. Telp No. Identitas/KTP/SIM as Seta Pasien/Wal kam ie Prtama PKU MadenmadivaH. Maid 1, PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN @. Saya/pasien menyetujui untuk perawatan Klinik Pratama PKU Muhammediyah H. ‘Mahmud sebagai pasien rawat inap tergantung kepada kebutuban medis. Perawatan dapat ‘meliputi pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium, perawatan rutin dan prosedur seperti pemasangan infus atau suatikan dan evaluasi (misal: wawancara dan pemeriksean fisik). b. Persetujuan yang saya/pasien berikan tidak termasuk persetyjuan untuk proseducitindakan invasif (misal : Operas) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. ¢. Jika saya/pasien memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya/pasien senditi Saya memabaini dan menyadari bahwa Klinik Pratama PKU Muhammadiyah H. Mahmud atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya/pasien. 2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI a. Saya/pasien memahami informasi yang ada dalam diri saya/pasien, termasuk diagnosis dan basil tes diagnosis yang akan digunakan untuk perawatan medis, Klinik Pratama PKU ‘Muhammadiyah H. Mahmud akan menjamin kerahasiaannya. b. Sayapasien memberikan wewenang kepada Klinik Pratama PKU Muhammadiyah H. Mahmud untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada Jhubungen... hhubungan, ie sone ubungan.. Jol c. Saya/pasien memberi wewenang kepada Klinik Pratama PKU Mohammadiya Mahmud untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan mengobatan bila diperlukan untuk memproses Klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah. Dipindai dengan CamScannerRM7 : 3. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN ‘a. Saya/pasien memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya/pasien dan dalam bal perawatan medis dan rencana | pengobatan. b. Saya/pasien telah mendapatkan informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasies Pratama PKU Muhammadiyah H. Mahmud melalui leaflet yang disediakan. Saya/pasien memabami bahwa Klinik Pratama PKU Muhammadiyah H. Mahmud tidak Dertanggung jawab atas kehilangan barang ~ barang pribadi dan barang betharga yang ibawa ke Klinik pratama 4, INFORMASIRAWAT INAP Saya/pasien tidak diperkenankan untuk membawa barang berharga ke ruang rawat inap. Jika ada, anggota Keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang barang sa” di Klinik betharga tersebut, b. Saya/pasien telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleb Klinik Pratama dan saya beserta Keluarga bersedia untuk mematuhinys, termasuk akan ‘mematubi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Klinik Pretama c. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalau memakai tanda pengenal Khusus yang diberikan oleh Klinik Pratama, 5. PRIVASI Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Klinik Pratama memberi akses bagi keluarga dan handai taulaa serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutken nama bila ada permintaankthusus yang tidak —iijinkan) 6. INFORMASIBIAYA Saya memahami tenteng informasi bieya pengobstan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Klinik Pratama, 7, TANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca ddan memban isi Persetujuan umum / General Consent. aoas Pemalang, 9.22.1 ‘Saksi dari klinike Pasien / wali Dipindai dengan CamScannerKLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH H. MAHMUD BELIK-PEMALANG le laa Taal gala” RMB REKAM MEDIS RAWAT JALAN /IGD / RAWAT INAP SURAT PERSETUJUAN [iq Latir/Umur/K TINDAKAN ‘Alma Rung, Pine inform Consent | Saya yanghertand tanga dbawab i Nama fuvere_ soe Umar: IEE. Qar *) Alanat fost... Buk dt: Na TPN. SIM Lain > Alternati tindakan | Selaku Pasien / Suamai / Isteri/ Orang Tua / Wali. 5) Pasion tuinden ees Be 7 wy It ‘> Resiko dan kompilas desk ss ” Baar yan ming wa Nama ‘Menyatakan babwa saya telah MENDAPAT PENJELASAN dizi Doltr /Bidan yang namanye | teepantum dibawah in, dan gaye MENGERTT tentang. > Prognosis terhaday : Sinden yang | 7% ie Iosi/ Operas rosdurPrsalina / Pemeiksaen Penurjang Diagnose = Jenis prosedur/ Pengobatan tambshan | Bevsertatindakan penyertaannye | ,ntotte | gtemadli i opis So | fdas 6 Khous ent Tinak Medi Povedur Perainan, sty nye tahva poss | > neskopenberian | Pelinen adelah sesats yong alaniah, samun penangiman stare edis pet Resiko, pemberian | Pemangaaan peraliean dengan ala bunt Foreps / Vacuum / Operasi Ceessr kadang tnastesa dan tty | Gpetan can sty cenyedartbabwa reso dan kompllasi dept tesa pade ibu dan tansfusi darah bayi, > eta aj Bebeap Pnedar Tambahan dn Pengobatan yang mungkindpten, ja dalam tet aia | Opera / Pose: Peaien Penercesn Porojng I Pengobasn i. ieee teen yang ae taka dan saya seta soaps ban dn nants) pnann any ies a fas levy dv dan eis bes) “a ‘yang disebutkan diatas. Sahva valspon sama il tecsetut dts tlh dlasanakan dengan penanganan yang profesional, ap aa kemungina ds member fas sper yang iarapkan. sc -#bfiva pia Doiter maupunpihak Kink Pratama PKU Muhammadiyah H. Mahmud Beli Pemalang TIDAK bermakaid mencelikakan pasen sergaje maupun tisk soatn ‘eeu saya telah ciderkanKesempatan untuk Benanya kepads Dokter / Biden yang menberilan penjeean | Sinton ie —_ | | I (Btw saya SETUSU dengan semua hal datas Informasi ini diberikan berdasarkan UU RI No.29/2004 tentang Praktik Kedolceran j Kerang | 5) "ils diperokan +) ith salah sats Ns. Siti KdmMveiyah S. Kep "SIAN (eda? : Dipindai dengan CamScannerBELIK - PEMALANG BY @ KLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH H. MAHMUD @ DOKUMENTAS] a Daa eae PEMBERIAN INFORMASI OBAT INJEKSI ie (IC, SC, IMDANIv) Ramet (i te lls Magan Trt nga” REKAM MEDIS RAWAT INAP RM 12 ‘Nomor Rot =agh Ae. (CTempelkan stiker identitas pasien jike ada ) ‘PEMDERIINFORMASI Perawat /Bidaa Pelaksana Tindalan 9 Pemberi Informasi Be-. Penerirma informs / pemberi pereetujuan fe whine = Diberikan Pada Tanga / Jam BIE: Fee. NO [JENIS INFORMAST ISTINFORMAST TANDA (J) 1 Definisi Tindaan rasikkan obat Kedalam tubuk melai pembultuh darah, eu |< , jtringan dibawah tule dan ott i 2 Tujuan Menjelaskan program terapiobat injokst ¥ Indikasi Tindakan Pasien yang mendapatkan terapi obat inj a ‘Tata Cara Suntikan dilakakan mela Pembuluh darah vera tangaa rt e ult Sub jaringan bevah kulit) ara lengan atas bagian Iuar Resiko ‘Bengkak skibatnfitrasi/ masuknya ceiran obat ke avingan Sekar Bene : i eo al ecahnya pembuluh darth yeba(hematom) 6 Komplikasi “Alessi Obst = Syok Analisis eeleerlepe Dengan ini menyatakan baka saya telah menerangkan fal-bal Gata sezara Denar dan Jelay © ‘memberikan keserpatan yntuk bertaya dan atau berdisklis ee ee ee ‘Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima paraf di kolom kanannya dan telah memabamsinya ‘Bil pasion tidak Kompeten ata Gani man meneiina TADOTRAST, sake penerima informasi adalah wali stau keluarge terdekat & Dipindai dengan CamScannerKLINIK PRATAMA PKU Name: Gea PsT AOL _] ae ©) MUBAMMADIYAR H. MAEMUD CPL {07 BELIK~PEMALANG Za] tH Ul pina Hage” te tabir: tT] BLL] 7m By fz L ASUBAN MEDIS a - ‘Tanggal Vat, Jam Kedatangan : 12.0%, Jam Dilayani Gee. KATEGORITRIASE (Austalien Seor) =] 2) 30) CD SL) tenisKetemin: 1? Alamat ore doe RTIRW BD oe KOO PKS oon BE PT CarBayar CT] tnt Captaris. Rujukan Ya DasiRS/ Poskesmas /Doker*) | \ AG Dang seni Dita le 9 | Kostas nn Kunees Tgp at vou Che Cra Kasus Bedah | cas : | Transporai saat daang: [_] Ambulin 118 __[_] AnbulanTarspoas Kendaasn Lain 1 Anamnes = puting glegeng phe RED: Wes bp [inn 2, Pemerksan Fisk Kerala Mate ‘THT bw | Leber Gi trorik —(Simets / Asimeris Minme A607 > Cor . > Pulmo Airdomen > Hepar ryeitdian: “We (TIDARY > Len Wangs: fe ents db Rectal karen Riwayst Ale! —_ i iby Airway | Breaming | Cireuaion | DMBY., EXPOSURE P |GBebax—[(GSpontan Nadi she ‘Respon CGurging |[E)Tachipmes | CRT: — Cie we 1 |Cswider |CDispnues | Warna kuit if 7 M[BBWiezing [Chpsgging | [1 Pact Cnn [Optom = [Overt | Ser 6 7 Pedi len] Me dake Reflex s Teton! v Oda terkonro Rg ‘Turgor : C) Baik v CiBink E y TD: MalN yo [Se See RR: Jo Dipindai dengan CamScannerRM2 Nama: Tails ‘KLINIK PRATAMA PKU MUBAMMADIYAH H. MAHMUD GB Ti oe bl ed BELIK ~ PEMALANG "lla Blues a" ‘Tol. Lahir: Te Bi | hy No. RM ASUHAN MEDIS Pemeriksaan Penurjang : Laboratorium > DA Radiologi —: — EKG Diagnose Kerja / Diagnoss Banding, et be Ae nes ben, Sens Indikast Rawat nap : Terapi/Tindakan : Jap. : é ‘fae Konsul / Perawatan Spesialis Diet (bila Ranep) Tindak Larjut : iawat inap ai: Cdiputengkan, control ke poli Zinju ke Catasan Tamper penst/ pernistuarrsssien? airy. Nba (CiPulang atas permintaan sendiri / menolak tindakan Doa asi Meninggel ‘Tanggal Sebab Kematian : Meninggal < 24 jam sam ‘Tanggal Prrmrgenan lebee, loopy, Penalang, Te ook 23. ‘Tanda Tangan dan Nama Dokter ) & Dipindai dengan CamScannerM3 KLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH H. MAHMUD BELIK PEMALANG J. Gatot Subroto No, 17 Belik- Pemalang $2353 Th (0284) 328-7911 Oe & ASESMEN AWAL KEPERAWATAN | NomorRM:(1Z] GLa) O12) @ Nama: ‘ IP PASIEN RAWAT INAP Toluahie eee =| Pani 1) | Bedah ance (Hrd Kolo Yong Seas! 4. Tha diruangan ‘Targget: etl: U> Porat; AE 2. Pengkajian Dimulai —: Tangge!: = Pied: IE Diperoleh dart: (rama jee Hubungan dengan pasien : __ Are AF sear mas {Qn Tnp arte ln Oergndoran Gvenognstan ir Roca Ch NengyatanStther 4. Asa ask Seo Patni peas Pll men eer PB ns ORBAN 0D batariar PENGRAIAN KEPERUWATAN Dis oh Format Rana) NAMES 1. Riwayat Keseatan Sehorang(Sasan mack Rurah Galt) 2, Rat kesehatan yg erasing = ‘8. Rwayatkeschatan yang aly (= OpRaRT? — + Rasa penis Cada :CDiabetes CO Kankar C1 Asma 1 Morten! CJanung CI Lanya, sebutan ‘5. Rivayat pemerissan recog yangpemsh dahukan; Takada Ata 6 Riayat along Sak ad Ad, Gia oda, low abawah 1. Raat anets carn “GLBsanTperah Poa Wepan 7 Timbulreasl slog! :CGTdsk OD Ya, Rake ale yang tb 8. Ruayattemeterap —:C-Belumpemah C)Peman open? Sufahbarapa kal. |[_2. erat Radebean_: BHimparah Perak pan? Sua brea ‘PERERKSAAN FS or Berg, Umm, Sees, Oey Oar Eitan war ro SMbo ag Ne ly iol a fe refn: Sant pea SE ett hat cs tiSioasr oman CBrmal Ch Kenan Canon CPt Caton Siyetooss om lvoe: , Denyut Nadi + Derator CO) Tidak Teratur Sines [Saliva sr Bg Rankine Brean Cece Ben ten Somen 5. Resp! 2. Poa Nols Neral CBrasipnes CD Tachipnes SNetmePerasan : Nema! CHpoventt Ch Mpa Jers Pemafasan: SPematan Dade C) Pematesan Pent ‘GlMenggunalan to Bart Naas, seb 4. tama Netas Serr Cr Teak Tat : fe Kerultan Bemates : (S-Tdak 1 Ya: Cl Ospnes Cl ortomes © Lainsn: feat can Sees! CLTak 1 Yai Co Produit Ci NonProsutt C Hemeptoe 6. Gasvinestinal 2: Mult ‘ (RTHKAdaKelshan OD Simeis Cl Asimetis CD Nukosa Mut Kefeg © BbirPueat CD Lanvin: b.Gi @ Tidakadakelanen” QCeies i Goyang 1D OpiPatu Grant! Laman Lesh S_Saakads Keanan © Kotor i Gorakan Asis tone a = ; 6. Tongorokan 1 Gongguan Menclan ) Su NenebrE Labial = fe Abdomen ef Cl Astes 0 Togang tain & Dipindai dengan CamScannerAMS 7. Neural *Pengihatn GLBietAdakKenan O) Genggven Penge sebutan ¢—————$—<$<$—————— Menggunaan Alt Bens Peoathetan Dear soak DY CNatnPasy C)Kecomaa Lense Kor 8. Pendengaran ‘Ada Kesinan O) Serdangung Nye Ta Bieter Caton Lava; |_| leggundkan lt Baty Pendengran D tess Bar ( aries): eas i 6. Sensor + Ltda Kelainan C) SabtNyeri Rasa Kebes tain: eee tore omiparese Eh Tovasorso Cl Tremor SL Tiakaw'elanan © Cintn rats |. Keruaian ot Se Oe FENLAAN PERO TER Kenyans Apatahanda mes’? C Teak COTE Shere Povaion ratrrgrerptn mt oan aC ean Betas ‘ain uatty ata nye spe dere Cj Opal Siar Kem Dia I Obata alam aciaton Ne mail k olan tanya in x Ove Seventy Tiga kpaahan ry Tee yer S.erganC Sedong Tone Netbeans Termeni lean nou! a tama 1 comnt C>20nnt Toe sue Keo Bese Fevers) - : C) torng Cig bl Cllr ep euan sn ane cng manganese drag ye Royce Sa bee (Ya: Clowe 1 Fn C1 Fm cant Lins: —__ urs /hat:—__Lamanya =__ stan neta SE) Te ane ana Hpersonla Lani Peogtajen Fung 2.Keranpanian tas eal-has C)Mindti C Bnan minal Bron sega C2 Katrargontot Sasae ‘ RLnseg Cl Deak 0 pafden Coenen {Se eur El Ponnneritutandan/ROM Canta C Seng ts I ng hesiangan oserm 1 Rieetpah ly 4 GAstontuies| Stivers 8 eget Crane -Ekstemtas tas: Tea aa kesutanC) Laman Keramuan merggerapsn hesdtan Teri Cl sinian: enanpia tones ren hannah ( Bobonioebeeel =| Coeaeaeienton amt “Cl Odea Ol Paes toma Danan Risk a 1D Setang, 4. Sling Ge MST MALNUTRTION BCREENING TOOL) Ne Paemaer ‘Ser egesan eS 1+ | Agtah pate meng perros Bf yorg tk deneahan Bpnabuienvesane? inane ) i kh wep apa 7] geet espn maton pasos bang avo prannon ats aalanronian| Lhe TealSer T an Bra a Ta oA See eo BER iy ewe tions ait “EN es Siow {Bie Gay Seo i emul Ramanan tes Cuma; items Pete OB: .Kotera ese coke; CQUsa> G5 atun ©) Obesas/cashevalPesinincbises| Creve CunecUNGASroke unt D Inkoninonsa ut ait ‘Chala veg stage Perak rns (OM, CHF CRO) bia tarps aaa ah tris dias lata png dengan meropunoan frm peghajon Reso Delubtas & Dipindai dengan CamScanner|} 6, Pret }| * a tatizmenal Dover! & OMéskaderespen CO Menyerng “CLKespeist Cle CDoiearerasl: Coreng Cl Tampat C3 Walls oa eaepeige SE Sea Deel ak Nar 6-Adbahatanperoainan rea PEoTaak sh Dems Marah hipaa ClMrapoaev sear tin Dia.dlesn sd mn bn (a wept aan porgee eo g han Shu Canin om _ (teot sion cog eget gn es 18 Ser Kat eosin iS Heaney ee Bh 2x Hrsalhent Chats Darema Goes oe ne || « feeScrtenmn rnance roe sie ‘ioral "Cretotias C sewn nlgmspen tin tpn? [| Pestsatns Seer sue bacon Crernilead Qlonton nate crenpeninn el Sverre Come : : ieee ee ores Gite Cee elt Ohetagen Cine Chg me hc beuDinat ght cn an aac emo a *. Car bebryang Salers Dias Cl Nenengr C Ceneratan) Cl Membaea Cl Adon ganar {-Tegkspendihan {COTK 1.690 EMP CAO Aden! /Perpuen Tg! Clan ———___] «, Uist tevtouese menacing: C)Pesesponab Ewa atv ebt aah 2 Keyaknen Asam Set Kisten C)Kajolk C3 Hinay C2 eusne C2 Kerghuey © taisn:—___] S Sieg Stitsin Cheha neh Oost «:Biningan Spal Non Msn Cees Kesenten Cah 10, Suton Sai a.Pelejoan :C)Wronasa C)Pageval Sues ClPensin (JPNS/TNI/POLR! Lain: ‘STogoalberama : CLsuprifiesi COrang Tua Clanse Toman Send Dlainlsin | © Konda ingungan aman rand nal ‘ben (aise Tange ranah Cada aie CDAdapagengan CI Tish ade pepangen Pererangan (Sosip- Biirang Tapa ie (Aran (ta pagergenI Tk aman swe (Carano uti /ngtok, ada pgargen) Tak aman ertalliin, éakadapegangen) “abarinan ngaungen {ide do barong mamneyatan 1D Ta bert (ade berang mantbeheyeton) DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN Ta nowt D Steen Po teur Detinias 1D Pers jaingan tits astvens 1D Pergothvn 1D kent pean forts ot {Dikessmeangoncorancan dekvoit olan nates Pertkaran gat ; 1D Persuatan at Ditambunkerbang 1D ainisin. DIAGNOSIS KEPERAWATAN, INTERVENS! KEPERAWATAN (a-Affrkan bed rest toa (5 aj stata dan ints ner 1 Utah goss stn 2am C1 Batance ean / Monitor dan eat take dan cup ean can /matanan Kop rekuerl unin, wam, un toned BAS Gen kompres ding sau hangat eel kabutuhen Kn 1G Bebasan jan nats dt bes [Diu pation makaninum sect tpl ering Barkan psi seiner 1D Bettinglangan yangryaman Aloka eke rlasas nates dalam 1D Monitor gla dra sesual program a = " B= & Dipindai dengan CamScannerKLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH H. MAHMUD ‘SL Gatot Soebroto No 17 Belik-Pemalang Telp. 0284-328-7911 Email: Minikpkuhmahmud@gmail.com Nema [No.Rekam Medi :[ ]2]9]¥]|3 [21 Tel Lahie : Alamat 24, Tanggal Masuk REKONSILIASI OBAT BB: G2...kg Teach ‘Tanggat | 4+ Daftar Nama Obat Yang Foal ae) Peon Menyebabkan Alergi Tidak Tahu Bentuk reaksi we = ri = (O Tidak Tahu Ada Alergi \WTidak Ada Alergi B Daftar Obat Waktu | Indikasi | Dilanjutkan pada * sian cand Dosis | pemberian | Obat ‘saat rawat inap? ae 1 |Promag Febee |= | 3x0 _[Gestnfir [Ya OTidak 2 OYa _OTidak 3 Ya _OTidak 4 Ya OTidak 5 Ya OTidak é Ya OTidak 7 Ya OTidak ¥ Ya _OTidak : oa 10 ova it Oa: 2 oYa. a oa is ‘OYa 15 OVa (0 Saat ini Tidak Mengkonsumsi Obat \w/Membawa Obat dari Rumah ‘\ Obat Sudah diserahkan ke Perawat/Farmasi pada tanggal :_9- 2029 ‘C.Dafiar Obat Yang Dibawa Pulang Pasien Obst such diserahkan kepada pasien pada saat pulang, tang: Pasien / Keluarga Petugas Nie: Sete tom:

[ons \eto et : rele fant ptm _| 5) = E cH fowpe 131 — Cofedleas) 12% a ; em fia Saar pe G Dipindai dengan CamScannerKLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH H. MAHMUD uy BELIK~PEMALANG REKAM MEDIS RAWAT INAP Bus Nemor RM ZcASE. CATATAN PERKEMBANGAN | Nene Pasien Th... Fasc... PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) | T4jtatie/ Umur IK Go. thers. PASIEN RAWAT INAP ee AAW ec OG (Tempalan stiveridenttas pasenjka ada) P Perawat B:Bidan CO F : Fistoteraph As Apoteker aa |TGL/| PRO- | HASTL ASESMEN. :MBERIAN PELAYANAN INTRUK: cena (Plant | est “(oan [Ye % my PT bees’ (bo Hh Mow. hora Oe Abdonr pr Nee Ford Ww © on E) Mey Wyele Hyer 1 7 = feeper YET ~ Grn 3 S Mrwgur Pe 2 Gyo, yet Agony 191 Present Hh 4é& GAs t geil variety i a. a Ck yee w. 7 A> Cw jie, & Dipindai dengan CamScannerBELIK - PEMALANG "Ulloa Hlagans, Lebel Hegel” ! @ KLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH H. MAHMUD REKAM MEDIS RAWAT INAP Ms ‘Nomor RM PG rod CATATAN PERKEMBANGAN | Name Pasien TMs PASIEN TERINTEGRAS! (CPP1) | Tgitatir/Umor/JK PASIEN RAWAT INAP — (CTempelkan ster identitas pasenjka ads) P: Perawat Bi Bidan G: abl Gia F Fsioteraph ‘A: Apoteker Tar ‘TGL/] PRO. | HASTL ASESMEN & PEMBERIAN PELAYANAN enue er, AM | FESE (SOAR) ca Whe [42 Io OTD: 90/6 Bs bly 6 Sine pe 32 A abdmcet port p ly jh» ppm wy yee ae - bh, — des/ -O-fu per - Mere 304 sod pa - weg 10 Petywoy Dre drone“ Yet perme an & Dipindai dengan CamScannerKLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH H. MAHMUD: BELIK-PEMALANG "Ulas bla’, Tal Hague” * REKAM MEDIS RAWAT INAP RM4 NomorRM 29:4. CATATANPERKEMBANGAN | Nema Pasien oD. Berreeenele PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) [Sg uacyumalik PASIEN RAWAT INAP = a Alamat ether.A Le. (Tempalian ake identi pus ja ada) Pi erawat 2 Bidan GsAMiGei Fe ioteraph =A Apoeker Rot no: | Hast. SESE NDERAN RELATANAN pas 8, hr |e fo je devirw \ellber| — leh Ne lala Png: Prsscen Ns. Siti Komariyah S. Kep 0 99% pe xo vb See be Nye mao ddim len be pe eyo. tuleves §. ah\fo |* aa Nig dada si 6s t6/30 Pn 20 _ Mss se IBS I. masta Blan fate Canylan cofever ‘SEP. $03,39/1605/2022 & Dipindai dengan CamScannerKLINIK PRATAMA PKU MUAMMADIYAH H. MAHMUD BELIK - PEMALANG | REKAM MEDIS RAWAT INAP [= RM4 Nomor RM : CATATAN PERKEMBANGAN ‘Nama Pasien PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) PASIEN RAWAT INAP ‘Tel Lahir/Umur JK ‘Alamat (CTempeian stiker identi B Perawat Bi Didan G:AbliGia ‘T6L/| PRO- JAM | FEST [ts Ik F: Fisioterapi LHASIL, ASESMEN & PEMBERIAN PELAYANAN (SOAR) vor INTRUKSI ge Py evete Nor dle Be lower Weft . 2 Roone Nec fh fm BL F fous Mowe Ti) M4 a (reer ea , ot Br fam:"yo. ys _|lam: os beleber tebe ra lia 4 ~ Revear Rapul- & Dipindai dengan CamScannerKLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH H. MAHMUD BELIK Jl. Gatot Soebroto No. 17 Belik-Pemalang No Tip (0284) 3287911 Email: Minikplashmahmud/a ginai.com Nama: Wega ans. (P/L) No. Rekam Medik TelLahir vise Talay Of a Alamat Kaun We fone ‘Tanggal & Jam Masuk A . Ruang _: Poli /IGD7 Rawat Inap wri yang sesua Nama Dokter_: Ay- Wikows Vogue Tid Dgkter Diagnosa Pom FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORI anoles PROFIL LEMAK URIANLISA Darah Rutin OKolesterol Total OUrin Rutin O Darah Lengkap O Trigliserida O Hemoglobin O Test Kehamilan HCG D Leukosit FUNGSI HATI O Hematokrit O scot O Trombosit Oscpr PEMERIKSAAN OD Hitung Jenis LAINNYA OO MCV/MCHIMCHC FUNGSI GINJAL ao. OGotongan Darah OUreum OCreatinin Asam Urat KIMIA KLINIK PROFIL DM 1D Glukosa Puasa (+) IMMUNOSEROLOGI lukosa 2 Jam PP 0 Widal Ginknss Sewalty CORAPID TEST ANTIGEN (7): Puasa 8-12 Jam Pemerjyisa ‘Amtifatul Fadillah & Dipindai dengan CamScannerKLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIYAB. H. MAHMUD dios BELIK-PEMALANG REKAM MEDIS RAWAT INAP RM6 ‘Nomar RM 29432... ‘Nama Pasien Tao. featured. HASILPEMERIKSAAN — |-———_— PENUNJANG ‘Tal Lair / Ure /K Go. fahun ‘Alamat [Katfor Y 2D (Tempelkan stker identitas pasienjika ada) HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN ATAU EKG G Dipindai dengan CamScannerKLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH H. MAHMUD. BELIK - PEMALANG 41. Gatot Subroto no, 17 Belik- Pemalang 52353 Tip. (0824)3287911 NAMA =: KASWADI, TN. TelPermeriksaan + ‘08 November 2023 luMUR ——: 6OTAHUN ‘No. AM 29.432 JALAMAT —: KUTART.A2 RW.09 Dokter ygmeminta : dr. Wibowo BagusS PEMERIKSAAN HASIL ‘SATUAN NILAI NORMAL Gapndash eo ee ‘Hemoglobin 80a = Umposit 77 % =a [Manos 4 % 28 et 79 % 30-70 PEMERIKSAAN HASIL ‘SATUAN NILALNORMAL [Glukosa Darah Sewaktu 102 mevél <200 & Dipindai dengan CamScannerKLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH H. MAHMUD Jl, Gatot Soebroto No 17 Belik-Pemalang Telp. 0284-328-7911 Email : linikpkuhmahmud@gmail.com NoRM : 29 432 ‘Nama : Ta tracts” Jenis Kelamin : Tanggal Lair : G0 fakin FORM MALNUTRITION SCREENING TOOLS (Mi Parameter Score “Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir ? Tidak @ Ya / tidak yekin Tika iya, berapa banyak penurunan BB (kg) yang hilang ? 1-Skg 6-10kg 1 11-15kg, 2 3 4 2 “Apakah asupan makan pasien sulit dikarenakan penurinan nafsu makan ? Tidak Ya 0 Total Score 1 Score 2 atau lebih = Pasien beresiko malnutrisi Tanggal 8 povember 2022 Nama Nutrisionis : Wegeyahussatinal. Tanda Tangan * (Ug & Dipindai dengan CamScannerKLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIYAI I, MAHMUD JL. Gatot Soebroto No 17 Belik-Pemalang Telp. 0284-328-7911 Email : Klinikpkuhmahmud@gmail.com } 1 29°42 Meehan | Tas Ras wrate Jenis Kelamin : & Tanggal Lahir : G0 fabun - Pendidikan | Pekerjaan ‘Dokter Pengirim | Diagnosa Medis or Wibowo | Abdonuinal Thu Hamil 1650" |PB/TB t 1B Goks |B é LA, : $4 Kg - | 2-Score BB/ TB: BB Sekarang : StatusGizi BB Ideal Buruk / Kurang / Baik /_ | BB Pra Hamil Lebih Status Gi Kurang / Normal / Lebih BB*60G Ta: fésom IMT. 23-43. ‘Antropometri Biokimia: Fisk: J Aan puring. uel, guhy 36°C .70: 94/61 med) Riwayat Gizi: pola makan parien Hetak Herafin, S€han makar 3x Cohan’ nag leuk than goresg clan fenpe goreng, sayur, Shap hart tinay Fopy. & Dipindai dengan CamScannerRiwayat Personal : Trteb acter rwayae feluagga yay meggalany Seb e Yang Walon) pagen Mi pekaif Makonon 4y(30 berkartan Megeass gta Dancer “On pore te ence menzonpums: makanan pert Tujuan: Membenkan Mporman thy makanan & ger gerka MeAgaher Implementasi: Ove¢ readak (emake Frekuens; Sx Makag Utama 2x Seagan. burangs maken yg Perhitungan : - Kebutehan energs = 2.142,3) Khas barbokraratt 65% Ar fotat energi = 3YS3/ OF Protein ¢ 20 ole fotaf energy’ = 10RM gr - Comae 1 SY abr fot] energi = 38-30 gr ie ‘MONITORING DAN EVALUAST Aeupan Makan pasien sucas Jereal 49 ¥9 Marpurka, Tangs aN pea, Tanda Tongan Lp. ) 10 PeoRussalicual, A Mae C2. Dipindai dengan CamScannerKLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIY AH H. MAHMUD BELIK ‘JL. Gatot Soebroto No. 17 Belik-Pemalang No Tip (0284) 3287911 Nama: Th: faswacts’ JenisKelamin: Go fahun - FORMULIR PELAKSANAAN PENCEGAHAN JATUH PASIEN GERIATRI (USIA > 60 TAHUN) DI RAWAT INAP Ruang rawat: Ag~ttn Tanggal Pelaksanaan: 9 -Ml -2023 . Keterangan : Beri tanda(V) pada _untuk tindakan yang dilakukan. Intervensi Jatuh Resiko Rendah : YA 1. Nilai kembali resiko jatuh bila ada perubahan kondisi atau pengobatan a 2. Berikan pasien/Keluarga edukasi pencegahan jatuh dengan menempatkan ‘standing akilik berwarna kuning dimeja samping tempat tidur pasien Intervensi Jatuh Resiko Tinggi 1. Pakaikan gelang resiko jatuh warna kuning pada pasien dan pasang tana = peringatan resiko jatuh berwarna kuning pada bed pasien 2. Komunikasikan resiko jatuh pasien pada anggota tim interdisiplin 8 3. Komunikasikan resiko jatuh pada pasien dan keluarga dengan menempatkan standing akcilik berwama kuning dimeja samping tempat tidur pasien. 4. Dorong partisipasi keluarga dalm keselamatan pasien 5. Pasien ditempatkan dekat nurse station Q 6. Monitor kebutuhan pasien, keluarga menemani pasien dengan resiko jatuh. () Q Bila tidak ada keluarga, pasien diminta untuk menekan bel bila membutuhkan bantuan 7. Handrail mudah dijankau pasien dan kokob. 8. Siapkan dijalan keluar dari tempat tidur : Alat bantu jalan, Komod 9. Lantai kamar mandi dengan karpet antislip/tidak licin, serta anjuran menggunakan tempat duduk dikamar mandi saat pasien mandi 10. Keselamatan lingkungan : Hindari ruangan kacau balau, dekatkan bel dan (Q) telepon, gunakan lampu malam hari, pagar tempat tidur selalu terpasang 11. Jangan tinggalkan pasien sendiri dikamar,samping tempat tidur atau toilet (Q) 12. Gunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin Q 13. Konsul Ke : VU - Farmasis unit kerja ntuk kemungkinan interaksi obat - Rehabilitasi medic untuk masalah mobilitas atau aktivitas harian/ADL yang baru 14, Gunakan aktivitas pengalihan untuk mencegah pasien keluyuran a 15, Gunakan walker untuk membantu stabilitas berjalan a 16. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer 17. Lakukan penilaian ulang resiko jatuh tiap shift Petugas yang melaksanakan pencegahan G Dipindai dengan CamScanner(CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA ‘Skala Jatuh MORSE (Morse Fall Seale/MPS) No RESIKO SKALA NILAISKOR. 1 Riwayatjatuh yang bara dalam 3 bulan terakhir | Tidak 0 0 YC 8 2 | Diagnosis medis sekunder> 1 Tidak 0 Ya 5 0 3 ‘Alat bantu jalan : © Bedrest dibantu perawat 0 © Penopang, tongkat / walker bf | is * Fumiture 30 4 | Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0 0 Ya 25 3 | Cara berjalan /berpindah © Normal/bedrest/immobilasi 0 © Lemah 1s © Terganggu 30 30 6 ‘Status Mental © Orientasi sesuai kemampuan diri 0 © Lupa keterbatasan diri 15 15 JUMLAH cp | @>rate tinggi Catatan: Tingkat Resiko ditentukan dengan cara : Skopr 0-24 tidak beresiko 25-50 resiko rendah >51_ resiko tinggi (memakai gelang orange) G Dipindai dengan CamScannerweer KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PKU | MUHAMMADIYAHL 1. MAHMUD BELIK 7 JI, Gatot Soebroto No. 17 Belik-Pemalang ae No Tip (0284) 3287911 email: klinikpkuhmahmudia email com RESUME MEDIS RAWAT INAP. 7 ape oa wegungan Diagnosis Masuk + Alilonwnal prot | Koa CD-10: Dingnosa (Keluar) Primer = fog Kode 16-10 Diagnosa Sekunder = ~~ Rode 1eD-10 2 1 3 1 3 2 + 2 4 : Fenerlimn Fas Wy, F, gy/zo Sf. 3h v8 Mo (Ro eee Tas Femerlisaan Penang Lalo DI Tindakan / Oper 5 ‘Jenis Anestesi os © ‘AbliAnestesi =: Kode ICD-9 Terapi Pulang + Hasil Pemerikasaaan yang dibawa Pulang: cRongent Laboratorium = oUSG oBKG — oLain-tain... Keadaan keluar:asembuh o membaik 0 memburuk 0 seperti semula ‘Oo mati < 48 jam_c mati > /= 48 jam -setujuan o Pulang Paksa/APS o Pindah RS Lain rujuk ke.@S., Svga..dsedalew.... 0 Melarikan diri Prrtenluaion. © Istirahat yang cukup Kondisi Pasien Cara keluar >ulang tencana Perawatan dirumah : Makan teratur, banyak minum Minum obat sesuai aturan ‘ontrol Klinik PKU Muhammadiyah Belik Balik...Z. linik Spesialis :* Dalam /Bedah/ Anek /Obseyn | Dokter Penanggung Jawab Pelay ari / Tanggal m Mengetahui pasien/keluarga + Lembar 1 Untuk Pasion + Lembor2 Unk Jewaban Rujuhon Lemar 3 Unk Reham Mets Dipindai dengan CamScannerKLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH H, MAHMUD BELIK Il, Gatot Soebroto No. 17 Belik-Pematang No Tip (0284) 3287911 jinikpkuhmahmud@gmail.com FORM PERSETUJUAN RUJUKAN ‘Yang bertanda tangan i bawah Nama + Gawitre Tanggal lahir > AS Alamat : Aube 42/5 Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetuyjui untuk dilakukan rujukan tethadap diti saya sendiri/byphsaya, Nama 2 Fasundi Tanggal lahir : Go (aluey Alamat 2 Ale htly Diagnosa =: ACS Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan ‘yang terjadiSelama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan. Demikian permyataan ini kami buat dengan sebenat-benarmya dan tanpa paksaan dari siapapun, Belik, Tanggal.... Yang menyatakan Dokter! Perawat ¢ & Dipindai dengan CamScannerES Staga Mectha Purbelinggs Yu ‘Telahdiberikan pengobatan/tindakan: Hees ee Nerger HA bh st goin Woke 3 ‘Asan dngjuk at ‘Konfirmasi tempat njukan Eg Diterimaokh; ‘Yang menerima Rujukan jee : w Be ! gill Perantrany pink delh ton gy althn! ck Asth) ‘ME, OOH A Aa sod Dipindai dengan CamScanner