PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

SEKRETARIAT DAERAH
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi
Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat
Website: www.bekasikab.go.id
Bekasi – Jawa Barat 17530

Cikarang Pusat, 19 Maret 2024

Nomor : PA.04/2216/DP3A/2024 .
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Perihal : Permintaan Data Bukti Dukung
Evaluasi KLA Tahun 2024

Kepada
Yth. Kepala Perangkat Daerah (Terlampir)
Di –
Tempat

Menindaklanjuti surat sebelumnya Nomor PA.03/2102/DP3A/2024,

Tanggal 14 Maret 2024, Hal : Permintaan Data Bukti Dukung Evaluasi KLA
Tahun 2024, bersama ini disampaikan kembali permintaan data bukti
dukung evaluasi Kabupaten Bekasi Layak Anak (KLA) Tahun 2024, dengan
ketentuan sebagai berikut :

1. Bukti dukung penilaian KLA tahun 2024 merupakan data pelaksanaan

KLA tahun 2023 (Januari s.d. Desember 2023), kecuali untuk bukti
dukung yang menghendaki pembanding dengan tahun sebelumnya
maka disajikan juga data tahun 2022;
2. Seluruh bukti dukung ditandatangani dan di stempel basah oleh
pimpinan instansi yang menerbitkan data;
3. Jika terdapat inovasi, maka inovasi yang disampaikan merupakan
inovasi terkait KLA yang ada di masing-masing Instansi dan tidak terikat
waktu;
4. Jika terdapat sumber daya manusia yang memiliki sertifikat Konvensi
Hak Anak (KHA), maka sertifikat yang disampaikan adalah sertifikat
tahun 2022 dan 2023.

Sehubungan dengan hal tersebut, data dimaksud agar dapat

disampaikan melalui link : https://s.id/evaluasikla2024new dan dikirim
dalam bentuk Hardcopy sebagaimana format terlampir ke Dinas
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten Bekasi
paling lambat tanggal 26 Maret 2024. Untuk informasi lebih lanjut dapat
menghubungi Sintowati No.Telp 0812-9474-9080.
Demikian permintaan data ini disampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

a.n Pj. BUPATI BEKASI

SEKRETARIS DAERAH

Tembusan Yth :
Pj. Bupati Bekasi (Sebagai Laporan)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan
oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
 Lampiran Surat : Sekretaris Daerah
Nomor : PA.04/2216/DP3A/2024
Tanggal : 19 Maret 2024
Hal : Permintaan Data Bukti Dukung
….Evaluasi KLA Tahun 2024

DAFTAR
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
DALAM RANGKA PENGIPUTAN BUKTI DUKUNG EVALUASI KLA
TAHUN 2024

NO DAFTAR
1 Plt. Inspektur Daerah
2 Plt. Kepala Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah
3 Plt. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Bekasi
Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
4
Manusia
5 Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
6 Kepala Badan Pendapatan Daerah
7 Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
8 Kepala Badan Penanggulangan Bencana Daerah
9 Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Daerah
10 Kepala Dinas Sosial
11 Kepala Dinas Ketenagakerjaan
12 Kepala Dinas Ketahanan Pangan
13 Kepala Dinas Pertanian
14 Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
15 Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
16 Kepala Dinas Pariwisata
17 Kepala Dinas Sumber Daya Air, Binamarga dan Bina Kontruksi
18 Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
19 Kepala Dinas Perhubungan
20 Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah
21 Kepala Dinas Pemadam Kebakaran
22 Kepala Dinas Pendidikan
23 Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Pemukiman dan
24 Pertanahan
25 Kepala Satuan Polisi Pamong Praja
26 Kepala Dinas Lingkungan Hidup
27 Kepala Dinas komunikasi, Informatika, Persandian dan Statistik
28 Kepala Dinas Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga
29 Kepala Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang
30 Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
31 Kepala Dinas Perikanan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan
oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
 32 Kepala Dinas Perdagangan
33 Kepala Dinas Perindustrian
34 Plt. Kepala Dinas Arsip dan Perpustakaan
35 Plt. Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
36 Kepala Bagian Hukum pada Sekretariat Daerah Kabupaten Bekasi
37 Kepala Bagian Kesra pada Sekretariat Daerah Kabupaten Bekasi
38 Kepala UPTD Perlindungan Perempuan dan Anak

a.n Pj. BUPATI BEKASI

SEKRETARIS DAERAH

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan
oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
 REKAP INDIKATOR KABUPATEN LAYAK ANAK TAHUN 2023

PENJELASAN DATA PD PENANGGUNG LAMPIRAN BUKTI

KLASTER INDIKATOR NO PERTANYAAN PENJELASAN CATATAN EVALUASI
PENDUKUNG (MATRIKS) JAWAB DUKUNG

Peraturan daerah terkait KLA idealnya berupa Peraturan Daerah yang di

01. Peraturan/Kebijakan Daerah tentang
Kelembagaan
Kabupaten/Kota Layak Anak
dalamnya terkait tentang penyelenggaraan KLA, akan tetapi peraturan
juga dapat berupa kebijakan lainnya seperti Peraturan
Apakah tersedia peraturan daerah terkait Bupati/Peraturan Wali Kota.
https://drive.google.com/ Nilai Max : (12.00) Peraturan daerah tentang
Pemenuhan Hak Anak terkait hasil Arsip Khusus untuk Perda yang masih dalam proses pembahasan DPRD perlu
drive/folders/1e6BIhvQ8v Kabupaten/Kota Layak Anak {mencakup
1 dan Perpustakaan dalam mewujudkan melampirkan berita acara pembahasan yang ditandatangani oleh - DPPKB
WTwPOaYJN8AaEn7a3hBl penguatan Kelembagaan (RAD, GT KLA, Profil,
Kabupaten/Kota Layak Anak? (Lampirkan Bupati/Walikota dan Pimpinan DPRD. Pilih jawaban salah satu sesuai
KHb?usp=drive_link dan Kemitraan) dan 5 Klaster}
Dokumen Pendukung) dengan ketersediaan Peraturan yang dimiliki Kabupaten/Kota. Jika
Peraturan Daerah sudah cukup lama diterbitkan (lebih dari 3 tahun),
maka perlu melihat implementasi lebih lanjut dalam bentuk SOP,
petunjuk teknis, dan lain sebagainya.

Jika yang dilampirkan Perda KLA maka nilai 0

01. Peraturan/Kebijakan Daerah tentang
Kelembagaan
Kabupaten/Kota Layak Anak
Apakah tersedia Peraturan/ kebijakan
terkait Partisipasi Anak pada Dinas
Pengendalian Penduduk dan Keluarga
2d
Berencana atau lembaga Dinas
Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana
Jawaban yang dipilih merupakan pilihan bukan kumulatif. Jika Kab/Kota
melampirkan Perda bersamaan dengan Peraturan lainnya maka nilai
https://drive.google.com/
yang diambil adalah nilai tertinggi Nilai Max: (38.00) • Peraturan/kebijakan terkait
drive/folders/1eGbpJMKy
berbentuk: DPPKB 5 klaster dan 24 Indikator KLA • Isian matriks
p73wCIjvYq4nKkA9m-
a. Perda wajib dilengkapi bukti dukung
eI2zMS?usp=drive_link
b. Perbup/Perwal
c. Inbup/Inwal atau SE Bupati/Walikota
d. Peraturan/SK pengaturan/ Kebijakan PD

Gugus Tugas KLA harus memilah dan memisahkan anggaran belanja

01. Peraturan/Kebijakan Daerah tentang
Kelembagaan
Kabupaten/Kota Layak Anak
apakah ada anggaran dari Dinas
Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana dan anggaran lainnya untuk
mendukung terhadap pemenuhan hak
3d anak dan perlindungan anak (lampirkan
data dukung APBD anggaran lainnya yang
ditandatangani Kepala Dinas Pengendalian APBD, anggaran, atau penerimaan dana untuk membiayai program atau
Penduduk dan Keluarga Berencana +
Stempel Basah)
(APBD) dan atau realisasi belanja untuk masing-masing urusan yang
dilaksanakannya bagi hidup dan tumbuh kembang serta perlindungan
semua anak. Hal ini dilakukan sesuai dengan dokumen perencanaan
dan penganggaran yang ada di masing-masing perangkat daerah, Nilai Max: (41.00) • Anggaran terkait
sehingga didapatkan secara tepat jumlah alokasi dan realisasi anggaran kelembagaan dan 5 klaster dan 24 Indikator KLA
dan belanja untuk tiap indikator KLA. Sumber dana lain bisa dari dunia • Isian matriks wajib dilengkapi lampiran bukti
https://drive.google.com/
usaha, lembaga masyarakat, lembaga internasional, dan lembaga- dukung • Lampirkan dokumen perencanaan dan
drive/folders/1JpDnG21H
lembaga lainnya. DPPKB penganggaran yang ada di masing-masing
WZTMpFTxsBMreCnRhu5
Perangkat Daerah (PD) yang bertanggung jawab,
Gw0nJ?usp=drive_link
sehingga didapatkan secara tepat jumlah alokasi
kegiatan sesuai indikator KLA dan realisasi anggaran dan belanja untuk tiap
anggaran bersumber dari : indicator KLA.
a. APBD + Sumber lainnya
b. APBD saja
c. Hanya sumber lainnya

01. Peraturan/Kebijakan Daerah tentang
Kelembagaan
Kabupaten/Kota Layak Anak
Gugus Tugas KLA harus memilah dan memisahkan anggaran belanja
(APBD) dan atau realisasi belanja untuk masing-masing urusan yang
dilaksanakannya bagi hidup dan tumbuh kembang serta perlindungan
semua anak. Hal ini dilakukan sesuai dengan dokumen perencanaan
dan penganggaran yang ada di masing-masing perangkat daerah, Nilai Max: (41.00) • Anggaran terkait
sehingga didapatkan secara tepat jumlah alokasi dan realisasi anggaran kelembagaan dan 5 klaster dan 24 Indikator KLA
apakah ada anggaran dari Pemerintah
dan belanja untuk tiap indikator KLA. Sumber dana lain bisa dari dunia https://drive.google.com/ • Isian matriks wajib dilengkapi lampiran bukti
Daerah dan anggaran lainnya untuk
usaha, lembaga masyarakat, lembaga internasional, dan lembaga- drive/folders/1cbmt7Fnv dukung • Lampirkan dokumen perencanaan dan
terlembaga- nya partisipasi anak
3h lembaga lainnya. DPPKB 3UwEuR9zhn2ZM- penganggaran yang ada di masing-masing
(lampirkan data dukung APBD anggaran
i_Z251HIvD?usp=drive_lin Perangkat Daerah (PD) yang bertanggung jawab,
lainnya yang ditandatangani Kepala DInas
APBD, anggaran, atau penerimaan dana untuk membiayai program atau k sehingga didapatkan secara tepat jumlah alokasi
+ Stempel Basah)
kegiatan sesuai indikator KLA dan realisasi anggaran dan belanja untuk tiap
anggaran bersumber dari : indicator KLA.
a. APBD + Sumber lainnya
b. APBD saja
c. Hanya sumber lainnya

Keterangan: Pertanyaan ini bukan sekedar bertanya apakah anak

01. Peraturan/Kebijakan Daerah tentang
Kelembagaan
Kabupaten/Kota Layak Anak
Apakah dalam proses penyusunan
peraturan terkait dengan KLA di daerah
telah mendengarkan dan
mempertimbangkan
4 pandangan/pendapat/ usulan dari
kelompok anak? (Lampirkan dokumen
usulan, dokumen akhir/tindak
lanjut/kebijakan atau foto dan berita yang
dimuat (di-upload) di media sosial)
dihadirkan dalam kegiatan penyusunan peraturan di daerah, tetapi
yang penting yaitu apakah mereka MEMBERIKAN USULAN dan apakah
usulan tersebut DIPERTIMBANGKAN dalam proses penyusunan
peraturan tersebut.
Nilai Max: (5.00) • Skor maksimal bisa di dapat
Petunjuk Pengisian: Lampirkan notula rapat penyusunan peraturan dan jika Kab/Kota melampirkan bukti dukung
tandai di bagian usulan anak, dan di bagian dimana usulan tersebut notulensi, foto dan berita acara yang berisi
https://drive.google.com/
dipertimbangkan, dan mana yang tidak, sebutkan argumennya. pandangan anak yang seluruhnya sudah
drive/folders/1uxngZ7UL
Lampirkan juga foto kegiatan; pastikan notula dan foto telah disahkan DPPKB ditindaklanjuti dan dokumentasi komunikasikan
b_5gNzz2cQ0RzS7EGvoeY
oleh pihak berwenang. Jika menjawab YA dan kepentingan dan hasil pandangan anak kepada anak. • Laporan
23X?usp=drive_link
pandangan anak sudah ditindaklanjuti, jelaskan di kotak CATATAN kegiatan yang dilampirkan wajib ditandatangani
bagaimana usulan tersebut ditindaklanjuti. Lampirkan bukti relevan. atau dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan
Misalnya anak memberikan usulan untuk Peraturan Forum Anak agar fasilitator/pendamping.
ada keterwakilan anak dari kelompok marjinal, dan usulan ini
ditindaklanjuti dengan menambahkan pasal/ayat dalam peraturan
tersebut mengenai keterwakilan kelompok marjinal. Maka lampirkan
juga Rancangan Peraturan tersebut dan tandai bagian yang merupakan
tindak lanjut usulan anak.

Apakah ada Komunikasi, Informasi, dan
Edukasi (KIE) dan Publikasi KLA yang
dikembangkan oleh Dinas Pengendalian
2. Penguatan Kelembagaan Kabupaten/
Kelembagaan 7 Penduduk dan Keluarga Berencana dalam
Kota Layak Anak (KLA)
satu tahun terakhir ? (LAMPIRKAN FOTO
PENDUKUNG)
Apakah ada SK Kelompok Anak pada Dinas
Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Skala Kabupaten? dan apakah
ada program
KLASTER I: HAK SIPIL peningkatan kapasitas bagi kelompok anak
6. Pelembagaan Partisipasi Anak 1 DPPKB
DAN KEBEBASAN (pelatihan/bimbingan
teknis, sosialisasi, workshop, dan lain-lain)
yang dilakukan oleh Dinas Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana ?
(Lampirkan dokumen pendukung)
Keterangan: KIE merupakan upaya terencana yang bertujuan untuk
memberikan pemahaman kepada masyarakat tentang KLA,
memberikan dukungan, dan melakukan upaya pengembangan KLA
sesuai kemampuan dan perannya. KIE dapat dilakukan langsung kepada
masyarakat secara massal atau kelompok. Dapat pula menggunakan
berbagai media komunikasi.
Petunjuk Pengisian: Pastikan ada lampiran/foto pendukung untuk
setiap media KIE yang dipilih. Jika ada situs (website) atau media sosial,
https://drive.google.com/
berikan juga tautan atau nama akun di kolom CATATAN. Lampiran KIE Nilai Max: (5.00) Ada media cetak, media luar
drive/folders/1_okC-
dan Publikasi KLA pada media cetak dapat berupa leaflet, booklet, - DPPKB ruang, media elektronik, media social, lainnya
_TbT_EoxVWsFdQ28zaO
pemberitaan di koran, majalah, dan sebagainya. Lampiran KIE dan (media tradisional, kampanye massal, dl)
QXiO7930?usp=drive_link
Publikasi KLA pada media luar ruang dapat berupa spanduk, baliho,
standing banner, dan sebagainya. Lampiran KIE dan Publikasi KLA pada
media elektronik dapat berupa iklan dan pemberitaan KLA di radio,
iklan dan pemberitaan KLA di televisi, dan sebagainya. Lampiran KIE dan
Publikasi KLA pada media sosial dapat berupa postingan Instagram,
Facebook, Twtter, dan sebagainya. Lampiran KIE dan Publikasi KLA pada
media lainnya dapat berupa majalah dinding, dongeng kampung,
kampanye massal, dan sebagainya.
Nilai Max: (6.00) • Jumlah kegiatan peningkatan
kapasitas > (lebih dari) 5 • kegiatan-
kegiatanpeningkatan kapasitas bagi Forum Anak
yang dimaksud adalah sebagai berikut: 1)
Melampirkan SK Kelompok Anak Kabupaten/Kota dan dokumen https://drive.google.com/ Pelatihan/Bimtek/Peningkatan Kapasitas bagi
modul/materi pelatihan, foto-foto relevan dengan pelatihan, , dan drive/folders/1Ly0GCL- Forum Anak 2) Workshop 3) Sosialisasi 4)
daftar hadir. Pastikan ud2q7N_b5PSE1M6mhqx Webinar/seminar 5) Kegiatan peningkatan
dokumen pendukung sudah disahkan oleh pihak berwenang KLG2Vz?usp=sharing kapasitas lainnya bagi Forum Anak/kelompok
anak • Dokumen pendukung dapat berupa: 1)
Modul/materi pelatihan/TOR 2) Foto-foto
relevan dengan pelatihan 3) Notulensi 4) Daftar
hadir

Apakah kelompok anak sudah dilibatkan
dalam proses penyusunan perencanaan
KLASTER I: HAK SIPIL program/ kegiatan pada Dinas
6. Pelembagaan Partisipasi Anak 2 hasil
DAN KEBEBASAN Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana? (Lampirkan MATRIKS dan
dokumen pendukung)
Apakah ada kegiatan peningkatan
pengetahuan dan kapasitas bagi kelompok
anak yang bermitra dengan Perangkat
KLASTER I: HAK SIPIL
6. Pelembagaan Partisipasi Anak 5 Daerah (PD) terkait,
DAN KEBEBASAN
Lembaga Masyarakat, Dunia Usaha
dan/atau Media dalam bidang Arsip dan
Perpustakaan?
https://docs.google.com/s
Dokumen berupa Foto pelaksanaan proses perencanaan pembangunan
preadsheets/d/1UtkC9Gvx
(misal Musrenbang), undangan melibatkan FA, Daftar Hadir, Laporan
xFcNZrpOt67NhDu5xfNQ2
DPPKB
_N_/edit?usp=sharing&oui
pelibatan anak dalam proses perencanaan pembangunan dan disetiap
d=1046073874064373376
pengurusan dari Tingkat Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota.
91&rtpof=true&sd=true
Lengkapi matriks dan lampirkan dokumen berupa foto peningkatan
https://docs.google.com/s
kapasitas Kelompok anak yang melibatkan PD, Lembaga Masyarakat,
preadsheets/d/1l3sYoheCx
Dunia Usaha dan/atau Media, Dokumen perjanjian Kerjasama terkait
qcEHIAwCJY1xKomGlOP9t
pelaksanaan peningkatan kapasitas kelompok anak, Undangan dari PD DPPKB
3Q/edit?usp=sharing&oui
terkait Lembaga Masyarakat, Dunia Usaha dan/atau Media yang
d=1046073874064373376
melibatkan kelompok anak dalam peningkatan kapasitas kelompok
91&rtpof=true&sd=true
anak.
Nilai Max: (12.00) • Dilaksanakan di Tingkat
Kabupaten, Tingkat Kecamatan minimal 2
Kecamatan, Tingkat Desa/Kelurahan minimal 4
Desa/Kelurahan • 4 unsur dokumen pendukung
https://drive.google.com/
yang dilampirkan, yaitu: 1) Foto pelaksanaan
drive/folders/1EJSYRIABU
prosesperencanaan pembangunan (misal
p1ziVW9gzC2I1BpwOCBa
Musrenbang) 2) Undangan melibatkan FA 3)
4FO?usp=sharing
Daftar Hadir 4) Laporan hasil pelibatan anak
dalam proses perencanaan pembangunan
disetiap pengurusan dari Tingkat
Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota
Nilai Max: (5.00) • Jika terdapat 2 atau lebih
kegiatan kemitraan • Dokumen pendukung
dapat berupa: 1) Foto peningkatan kapasitas
https://drive.google.com/ FA/Kelompok anak yang dilakukan oleh
drive/folders/1juikGI- Perangkat Daerah, Lembaga Masyarakat, Dunia
mjiTKPPfj- Usaha dan/atau Media 2) Dokumen perjanjian
edb0Mn9u19tmf8s?usp=s Kerjasama terkait peningkatan kapasitas FA 3)
haring Undangan dari Perangkat Daerah terkait,
Lembaga Masyarakat, Dunia Usaha dan/atau
Media yang melibatkan FA dalam peningkatan
kapasitas FA
 RUANG BERMAIN RAMAH ANAK Nilai Max: (5.00) • jika mengisi matrix dan
(RBRA)
Lengkapi matriks dan jangan hanya lampirkan foto lokasi, tapi https://docs.google.com/s melampirkan data dukung jumlah RBA di
KLASTER II : Apakah ada Ruang Bermain Anak
berikan penjelasan lengkap preadsheets/d/1VQhIyYa3 https://drive.google.com/ sepuluh (10) lokasi berbeda dengan pengampu
LINGKUNGAN 11. Ketersediaan infrastruktur (Sarana (RBA) pada Dinas Pengendalian
tentang ruang bermain anak yang tersedia di tiap desa/kelurahan DnhVjioAQAgt4J7uc555M1 drive/folders/1ePpEvKq6 yang berbeda. • Isian matriks wajib dilengkapi
KELUARGA DAN dan Prasana) Ramah Anak di Ruang 1 Penduduk dan Keluarga Berencana DPPKB
di mana ruang tersebut lj/edit?usp=sharing&ouid= 1DBSezrTrFvnSLqpncX3u9 serta divalidasi pejabat berwenang dan
PENGASUHAN Publik dan pada lembaga binaan Dinas
merupakan lokasi atau spot yang biasa digunakan oleh anak- 104607387406437337691 U1?usp=sharing dilengkapi bukti dukung berupa photo yang
ALTERNATIF Pengendalian Penduduk dan Keluarga
anak untuk bermain. &rtpof=true&sd=true dilengkapi dengan penjelasan lengkap tentang
Berencana)?
ruang bermain anak yang tersedia.
(lampirkan dokumen pendukung)

Apakah Kantor Dinas Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana dan
KLASTER III : lembaga binaan memiliki Ruang
14. Pemberian Makan pada Bayi dan
KESEHATAN DASAR 5 ASI/LAKTASI? (Lampirkan dokumen
Anak (PMBA) usia di bawah 2 Tahun
DAN KESEJAHTERAAN pendukung berupa data ruang ASI di
kantor, jumlah perkantoran yang ada dan
dokumentasi)
Apakah sarana dan prasarana pada Dinas
Pengendalian Penduduk dan Keluarga
KLASTER V:
Berencana dan Lembaga Binaan telah
PERLINDUNGAN 23A . Pelayanan Bagi Anak Penyandang Disabilitas,
3 Kelompok Minoritas, dan Terisolasi
memperhatikan aksesibilitas bagi anak
KHUSUS
penyandang disabilitas? (Lampirkan
dokumen pendukung)
Cara menghitung persentase : https://docs.google.com/s Nilai Max: (3.00)
preadsheets/d/1xt3cvtqE https://drive.google.com/ • Apabila persentase perkantoran yang telah
Jumlah Ruang ASI di tempat kerja pada waktu tertentu X 100%
OeWeNEOV9P6C6CoUdyk drive/folders/1UChgHDdlI memiliki Ruang ASI capaiannya
qd0wK/edit?usp=drive_lin DPPKB e9Sh7B- lebih dari 75%dan dapat dibuktikan dengan
Jumlah tempat kerja atau perkantoran pada waktu yang sama
k&ouid=104607387406437 A2Zs4Ij9J2Xnzlwp?usp=dr dokumen pendukung Dan
Hitung jumlah pada tahun yang dievaluasi, dan tahun sebelumnya. Data 337691&rtpof=true&sd=tr ive_link disahkan oleh pejabat yang berwenang
dukung 113 dapat dibuat tabel untuk membandingan jumlah ue • dilengkapi upaya yang dilakukan oleh Pemda
Keterangan:
Kebijakan yang dikembangkan terkait dengan pemenuhan hak bagi
anak penyandang
disabilitas melalui penyediaan sarana prasarana yang ramah untuk anak https://drive.google.com/
penyandang disabilitas. drive/u/1/folders/1EBAo
• Terdapat 5 sarana dan prasarana
Petunjuk Pengisian: DPPKB pME-
Pilih semua jawaban relevan yang bisa dibuktikan dengan dokumen GXFtCeypfQSlxnPsl0AqNa
dan/atau foto layanan. 8m
Pastikan foto-foto yang dilampirkan terbaru, dan diberikan keterangan
untuk menunjukkan
bentuk bentuk dan lokasi sarana prasarana secara spesifik.

Pelopor berarti menjadi agen perubahan, terlibat aktif memanfaatkan

waktu luang untuk kegiatan positif, bermanfaat, dan bisa menginspirasi
banyak orang, termasuk teman-temannya sehingga semakin banyak
pihak yang ikut terlibat melakukan perubahan untuk memastikan
terpenuhinya hak anak.
Pelapor berarti terlibat aktif menyampaikan pendapat/pandangan
https://docs.google.com/s
ketika mengalami atau melihat serta merasakan tidak terpenuhinya hak
preadsheets/d/1LzVuWFC https://drive.google.com/
Apakah Forum Anak (FA)/kelompok anak anak di sekitar. Peran sebagai Pelapor ini dilakukan dengan melaporkan
YHLM6eoIkj0Opw00Tr9DS drive/folders/1IF3oI0IoJv
KLASTER I: HAK SIPIL berperan sebagai Pelopor dan Pelapor permasalahan yang dirasakannya kepada pihak yang paling dipercaya
6. Pelembagaan Partisipasi Anak 3 MX- DPPKB NVX-8VOgZ- • Dilaksanakan di Tingkat Kabupaten, Tingkat Kecamatan, TingkatDesa/Kelurahan• Terdapat
DAN KEBEBASAN (2P)? (Lampirkan MATRIKS dan dokumen oleh anak, bisa orang tua, guru, fasilitator anak atau pihak yang
s/edit?usp=sharing&ouid= XbPOrH0WQl7U?usp=sha
pendukung) berwenang menangani permasalahan perlindungan anak seperti UPTD
104607387406437337691 ring
PPA, P2TP2A, UPPA, Kepolisian Resor, dan sebagainya. Catatan penting
&rtpof=true&sd=true
dalam memerankan Forum Anak/kelompok anak sebagai Pelapor yaitu
memastikan terlindunginya privasi anak. Petunjuk Pengisian: Lengkapi
matriks dan lampirkan bersama dokumen pendukung: dokumen
pelaksanaan kegiatan peran FA sebagai 2P (berupa foto kegiatan 2P,
Laporan Kegiatan yang berisi bukti dukungan Pemerintah Daerah
terhadap kegiatan-kegiatan 2P Forum Anak Daerah)
 Pelopor berarti menjadi agen perubahan, terlibat aktif memanfaatkan
waktu luang untuk kegiatan positif, bermanfaat, dan bisa menginspirasi
banyak orang, termasuk teman-temannya sehingga semakin banyak
pihak yang ikut terlibat melakukan perubahan untuk memastikan
terpenuhinya hak anak.
Pelapor berarti terlibat aktif menyampaikan pendapat/pandangan
https://docs.google.com/s
ketika mengalami atau melihat serta merasakan tidak terpenuhinya hak
preadsheets/d/1LzVuWFC https://drive.google.com/
Apakah Forum Anak (FA)/kelompok anak anak di sekitar. Peran sebagai Pelapor ini dilakukan dengan melaporkan
YHLM6eoIkj0Opw00Tr9DS drive/folders/1IF3oI0IoJv
KLASTER I: HAK SIPIL berperan sebagai Pelopor dan Pelapor permasalahan yang dirasakannya kepada pihak yang paling dipercaya
6. Pelembagaan Partisipasi Anak 3 MX- DPPKB NVX-8VOgZ- • Dilaksanakan di Tingkat Kabupaten, Tingkat Kecamatan, TingkatDesa/Kelurahan• Terdapat
DAN KEBEBASAN (2P)? (Lampirkan MATRIKS dan dokumen oleh anak, bisa orang tua, guru, fasilitator anak atau pihak yang
s/edit?usp=sharing&ouid= XbPOrH0WQl7U?usp=sha
pendukung) berwenang menangani permasalahan perlindungan anak seperti UPTD
104607387406437337691 ring
PPA, P2TP2A, UPPA, Kepolisian Resor, dan sebagainya. Catatan penting
&rtpof=true&sd=true
dalam memerankan Forum Anak/kelompok anak sebagai Pelapor yaitu
memastikan terlindunginya privasi anak. Petunjuk Pengisian: Lengkapi
matriks dan lampirkan bersama dokumen pendukung: dokumen
pelaksanaan kegiatan peran FA sebagai 2P (berupa foto kegiatan 2P,
Laporan Kegiatan yang berisi bukti dukungan Pemerintah Daerah
terhadap kegiatan-kegiatan 2P Forum Anak Daerah)
 REKAP INDIKATOR KABUPATEN LAYAK ANAK TAHUN 2023

PENJELASAN DATA PENDUKUNG

KLASTER INDIKATOR NO PERTANYAAN PENJELASAN PD PENANGGUNG JAWAB LAMPIRAN BUKTI DUKUNG CATATAN EVALUASI
(MATRIKS)
Jika yang dilampirkan Perda KLA maka nilai 0
Jawaban yang dipilih merupakan pilihan bukan kumulatif. Jika Kab/Kota
Apakah tersedia Peraturan/
melampirkan Perda bersamaan dengan Peraturan lainnya maka nilai
01. Peraturan/Kebijakan kebijakan terkait lembaga https://drive.google.com/dri Nilai Max: (38.00)
yang diambil adalah nilai tertinggi
Daerah tentang konsultasi keluarga ve/folders/1DZVenVRG- • Peraturan/kebijakan terkait 5
Kelembagaan 2g berbentuk: DPPKB
Kabupaten/Kota Layak (PUSPAGA,LK3, BKB, PPKS) BTl2kqyBJcsIA8- klaster dan 24 Indikator KLA
Anak (kebijakan yang dimaksud selain ywbue1_i?usp=drive_link • wajib dilengkapi bukti dukung
a. Perda b. Perbup/Perwal
Perda KLA)
c. Inbup/Inwal atau SE
Bupati/Walikota
Nilai Max: (38.00)
Petunjuk Pengisian:
01. Peraturan/Kebijakan Apakah tersedia Peraturan/ https://drive.google.com/dri • Peraturan/kebijakan terkait 5
Jika yang dilampirkan Perda KLA maka nilai 0
Daerah tentang kebijakan terkait lembaga ve/folders/1_sr03Ri69OyYDu klaster dan 24 Indikator KLA
Kelembagaan 2h Jawaban yang dipilih merupakan pilihan bukan kumulatif. Jika Kab/Kota DPPKB
Kabupaten/Kota Layak pengasuhan alternatif U5mw8oIjIemFV6pPjp?usp=d • Isian matriks wajib dilengkapi
melampirkan Perda bersamaan dengan Peraturan lainnya maka nilai
Anak terstandardisasi rive_link bukti dukung
yang diambil adalah nilai tertinggi

Nilai Max: (41.00)

apakah ada anggaran dari
Pemerintah Daerah dan anggaran
01. Peraturan/Kebijakan
lainnya untuk lembaga konsultasi
Daerah tentang
Kelembagaan 3k keluarga (PUSPAGA, LK3,
Kabupaten/Kota Layak
BKB,PPKS) (lampirkan data
Anak
dukung APBD anggaran lainnya
yang ditandatangani Bappeda)
• Anggaran terkait kelembagaan
dan 5 klaster dan 24 Indikator
Petunjuk Pengisian: KLA
Gugus Tugas KLA harus memilah dan memisahkan anggaran belanja • Isian matriks wajib dilengkapi
(APBD) dan atau realisasi belanja untuk masing-masing urusan yang lampiran bukti dukung
dilaksanakannya bagi hidup dan tumbuh kembang serta perlindungan https://drive.google.com/dri • Lampirkan dokumen
semua anak. Hal ini dilakukan sesuai dengan dokumen perencanaan dan ve/folders/1EAcVpVKgtyoyk perencanaan dan penganggaran
DPPKB
penganggaran yang ada di masing-masing perangkat daerah, sehingga OBV5cDXrfi_zd6ybevt?usp=d yang ada di masing-masing
didapatkan secara tepat jumlah alokasi dan realisasi anggaran dan rive_link Perangkat Daerah (PD) yang
belanja untuk tiap indikator KLA. bertanggung jawab, sehingga
Sumber dana lain bisa dari dunia usaha, lembaga masyarakat, lembaga didapatkan secara tepat jumlah
internasional, dan lembaga-lembaga lainnya. alokasi dan realisasi anggaran
dan belanja untuk tiap indicator
KLA.
 Nilai Max: (41.00)
• Anggaran terkait kelembagaan
dan 5 klaster dan 24 Indikator
Petunjuk Pengisian: KLA
Gugus Tugas KLA harus memilah dan memisahkan anggaran belanja • Isian matriks wajib dilengkapi
Apakah ada anggaran dari (APBD) dan atau realisasi belanja untuk masing-masing urusan yang lampiran bukti dukung
01. Peraturan/Kebijakan Pemerintah Daerah dan anggaran dilaksanakannya bagi hidup dan tumbuh kembang serta perlindungan https://drive.google.com/dri • Lampirkan dokumen
Daerah tentang lainnya untuk program gizi balita semua anak. Hal ini dilakukan sesuai dengan dokumen perencanaan dan ve/folders/1eQl2CyLkgIswI86 perencanaan dan penganggaran
Kelembagaan 3Q DPPKB
Kabupaten/Kota Layak (lampirkan data dukung APBD penganggaran yang ada di masing-masing perangkat daerah, sehingga kiSudRmFVeF6Ho0dP?usp=dr yang ada di masing-masing
Anak anggaran lainnya yang didapatkan secara tepat jumlah alokasi dan realisasi anggaran dan ive_link Perangkat Daerah (PD) yang
tandatangani Bappeda) belanja untuk tiap indikator KLA. bertanggung jawab, sehingga
Sumber dana lain bisa dari dunia usaha, lembaga masyarakat, lembaga didapatkan secara tepat jumlah
internasional, dan lembaga- lembaga lainnya. alokasi dan realisasi anggaran
dan belanja untuk tiap indicator
KLA.

Keterangan:
Bentuk kemitraan dengan Lembaga Masyarakat, Media Massa, dan
Dunia Usahabisa dalam Nilai Max: (Total 27.00)
Tunjukkan keterlibatan Lembaga bentuk:sosialisasi,relawan/sumberdayamanusia, prasarana dan • ada lampiran Perjanjian
Masyarakat, Media Massa, dan sarana, dan lainnya. Kemitraan yang dimaksud di sini bukan pemberian Kerjasama, MoU atau surat yang
03. Peran Lembaga
Dunia Usaha dalam bentuk sumbangan (charity) atau bantuan satu kali saja, yang sifatnya insidental https://docs.google.com/spreadsheet menunjukkan kerja sama dan
Masyarakat,Dunia https://drive.google.com/dri
kemitraan (bukan sekedar seperti misalnya pembagian sembako untuk keluarga miskin. Kemitraan s/d/1CyfRqyS8hTJ5TuaYtxDw5df4tkhu foto pendukung kegiatan (jika
Usaha, dan Media Massa ve/folders/1e6BIhvQ8vWTw
Kelembagaan 1 charity), untuk mendukung perlu disahkan dalam Perjanjian Kerja Sama, Nota W9Om/edit?usp=drive_link&ouid=10 DPPKB ada) untuk setiap kemitraan
dalam Pemenuhan Hak POaYJN8AaEn7a3hBlKHb?usp
Kabupaten/Kota Layak Anak Kesepahaman/Memorandum of Understanding, atau semacamnya. 4607387406437337691&rtpof=true&s yang dituliskan di dalam
dan Perlindungan Khusus =drive_link
(Kelembagaan dan 5 Klaster)! d=true matriks.
Anak
(lampirkan dokumen dan foto Petunjuk Pengisian: • Setiap Kelembagaan dan
pendukung) PastikanadalampiranPerjanjianKerjaSama, Nota Klaster harus terdiri dari: 3 LM,
Kesepahaman/Memorandum of Understanding, dan foto pendukung 3 DU, 3 MM
kegiatan (jika ada) untuk setiap kemitraan yang dituliskan di dalam tabel.
Lampiran dokumen dilengkapi foto:
Petunjuk Pengisian:
Lengkapi matriks dan mohon untuk mengisi daftar penyebab
perkawinan anak sesuai kondisi wilayah masing-masing:
KLASTER II: •Kemiskinan dan masalah ekonomi Pemahaman/penerapan budaya,
https://docs.google.com/spreadsheet Nilai Max: (10.00)
LINGKUNGAN Apakah ada pencatatan data adat istiadat Pemahaman agama https://drive.google.com/dri
s/d/1fSdOZJE3DlH_MyzKTJLNWyfqh1 • Adanya 5 Data yaitu data
KELUARGA 07: Pencegahan terkait perkawinan anak? •Kondisi hamil yang tidak diinginkan Pola asuh yang kurang tepat ve/folders/11txVRgWIvObSe
1 Dk2AHD/edit?usp=drive_link&ouid=1 DPPKB kehamilan remaja dari
DAN Perkawinan Anak (lampirkan dokumen dan foto •Akses internet yang tidak tepat MZnw6mSzlbagh6DGnJR?usp
04607387406437337691&rtpof=true& Puskesmas, permohonan
PENGASUHAN pendukung) •Keinginan sendiri anak karena sudah memiliki penghasilan =drive_link
sd=true dispensasi kawin
ALTERNATIF • Situasi bencana alam maupun non alam
•Perjodohan Orang tua menjadi pekerja migran
•Putus sekolah
•Lainnya … (dijelaskan)
Nilai Max: (22.00)
KLASTER II: Apakah ada kegiatan dalam
Petunjuk Pengisian: https://docs.google.com/spreadsheet Adanya 10 Dokumen kegiatan
LINGKUNGAN pencegahan dan penanganan https://drive.google.com/dri
Lengkapi matriks dan lampirkan laporan kegiatan, daftar hadir dan s/d/19MKE1pSKUj9H_oSAfGs1Voktvp yaitu dokumen kegiatan
KELUARGA 07: Pencegahan perkawinan anak yang ve/folders/1bwSTLzyU7bb25
2 notula; lampirkan juga foto kegiatan dengan diberikan keterangan. 59Q3vl/edit?usp=drive_link&ouid=10 DPPKB pencegahan dan penanganan
DAN Perkawinan Anak melibatkan lintas sektoral? 17x5Tid5kqPdhvbOTb-
Setiap bukti dukung yang dilampirkan harus mencakup upaya 4607387406437337691&rtpof=true&s perkawinan anak yang
PENGASUHAN (lampirkan dokumen dan foto ?usp=drive_link
pencegahan dan penanganan perkawinan anak d=true dilakukan oleh perangkat
ALTERNATIF pendukung)
daerah dua tahun terakhir.
 Keterangan:
Inovasi adalah kebaruan, inisiatif daerah, kemanfaatan, dan bisa Nilai Max: (4.00)
direplikasi. Ketentuan dengan dokumen
KLASTER II: Kebaruan dan inisiatif daerah dimaksud yaitu program belum pernah pendukung:
Apakah ada program inovasi https://docs.google.com/spreadsheet
LINGKUNGAN dilakukan daerah lain atau pengembangan dari inovasi daerah lain dan https://drive.google.com/dri • Deskripsi tentang program
dalam pencegahan dan s/d/1g7EKw6iRiZKojbFkGEcG-
KELUARGA 07: Pencegahan merupakan inisiatif daerah. ve/folders/1Gwr7uOuL5Tv_lI inovasi/TOR di tandatangani
3 penanganan perkawinan anak? K4SW9L7zwD8/edit?usp=drive_link&o DPPKB
DAN Perkawinan Anak Kemanfaatan dimaksud yaitu program inovasi mampu menyelesaikan aMPRbR_g3L5K_vybSn?usp= pejabat berwenang
(Lampirkan dokumen dan foto uid=104607387406437337691&rtpof=
PENGASUHAN tantangan/masalah dalam pencapaian target secara efektif dan drive_link • KIE (brosur, leaflet, banner,
pendukung) true&sd=true
ALTERNATIF berdampak positif luas. Acuan program inovasi di antaranya yaitu dll)
dokumen Badan Standardisasi Nasional (BSN). • Foto kegiatan yang relevan
Bisa direplikasi dimaksud yaitu program inovasi memiliki metode dan terkait dampak program
langkah-langkah sehingga dapat ditiru/replikasi oleh daerah lain.
Berapa jumlah lembaga layanan
Nilai Max: (6.00)
konsultasi keluarga yang
• Adanya 6 data lembaga
08: Penguatan berfungsi dengan baik (Pusat
KLASTER II: layanan konsultasi keluarga
Pembelajaran Keluarga https://docs.google.com/spreadsheet
LINGKUNGAN Kapasitas Lembaga Petunjuk Pengisian: https://drive.google.com/dri yang dilakukan
(PUSPAGA), Lembaga Konsultasi s/d/1D1u0lxDQDwkMATgaGh4kHf6ZSf
KELUARGA Konsultasi Penyedia Tuliskan nama dan jumlah lembaga konsultasi, lihat contoh. Jika ve/folders/1lF0GPkgfH9FftgT • Isian matriks wajib dilengkapi
1 Kesejahteraan Keluarga/LK3, Bina roOZ- DPPKB
DAN Layanan Pengasuhan melampirkan foto kegiatan konsultasi, pastikan data klien ditutup dan SFEJGkN5_ITvzyyCs?usp=driv bukti dukung yang
Keluarga Balita (BKB), Bina P/edit?usp=drive_link&ouid=1046073
PENGASUHAN Anak bagi Orang foto diberikan keterangan e_link ditandatangani oleh pejabat
Keluarga Remaja (BKR), Pusat 87406437337691&rtpof=true&sd=true
ALTERNATIF Tua/Keluarga yang berwenang. juga
Pelayanan Keluarga Sejahtera
dilengkapi dengan dokumen SK
(Satyagatra), dan Pusaka
pembentukan layanan.
Sakinah)?

Nilai Max: (8.00)

Berapa jumlah layanan yang
disediakan oleh Pusat
Pembelajaran Keluarga
08: Penguatan (PUSPAGA), Lembaga Konsultasi
KLASTER II:
Kesejahteraan Keluarga/LK3, Bina
LINGKUNGAN Kapasitas Lembaga
Keluarga Balita/BKB, Bina
KELUARGA Konsultasi Penyedia
2 Keluarga Remaja/BKR, Pusat
DAN Layanan Pengasuhan
Pelayanan Keluarga Sejahtera
PENGASUHAN Anak bagi Orang
(Satyagatra), dan Pusaka Sakinah
ALTERNATIF Tua/Keluarga dan serta jumlah keluarga yang
mendapatkan layanan?
(lampirkan dokumen dan foto
pendukung)
https://docs.google.com/spreadsheet
Petunjuk Pengisian: s/d/1cP8LLhj_3KhqF16BuFJfKD7CFOl
Lengkapi matriks berdasarkan setiap layanan (PUSPAGA, BKR, dan wa5zT/edit?usp=drive_link&ouid=104
seterusnya), dan tuliskan jumlah keluarga penerima layanan tersebut. 607387406437337691&rtpof=true&sd
=true
• Adanya 6 data lembaga
layanan konsultasi keluarga
yang dilakukan
• Ada 5 Layanan yang diberikan
oleh lembaga layanan keluarga
yaitu edukasi,konseling,
https://drive.google.com/dri
informasi, penjangkauan dan
ve/folders/1XUbq06vhDgaHB
DPPKB rujukan juga akan dinilaidalam
2SuOhAPEoqyxNcKKz8E?usp
indikator ini. Adapun skor yang
=drive_link
diberikan di indikator ini sesuai
keterangan yang tertera dalam
matrik
• Isian matriks wajib dilengkapi
bukti dukung yang
ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang.
 Keterangan:
Mengingat keberadaan PUSPAGA belum merata di seluruh
kabupaten/kota, maka silakan tuliskan juga layanan untuk keluarga yang
memiliki fungsi menyerupai PUSPAGA yang ada di kabupaten/kota baik
Apakah ada Pusat Pembelajaran yang dikelola oleh pemerintah daerah maupun masyarakat.
Keluarga (PUSPAGA), Lembaga PUSPAGA sesuai standar mengacu pada pedoman/peraturan yang Nilai Max: (10.00)
08: Penguatan Konsultasi Kesejahteraan dikeluarkan oleh Kementerian Pemberdayaan Perempuan dan • Adanya 6 data lembaga
KLASTER II:
Keluarga (LK3), Bina Keluarga Perlindungan Anak; Lembaga Konsultasi Kesejahteraan Keluarga (LK3) https://docs.google.com/spreadsheet https://drive.google.com/dri layanan konsultasi keluarga
LINGKUNGAN Kapasitas Lembaga
Balita (BKB), Bina Keluarga sesuai standar mengacu pada pedoman/peraturan yang dikeluarkan oleh s/d/13Dp7cruI5sqplmt- ve/folders/1K5z8dMOtU325e sesuai dengan standaryang
KELUARGA Konsultasi Penyedia
3 Remaja (BKR), Pusat Pelayanan Kementerian Sosial; dan Bina Keluarga Balita (BKB)/Bina Konsultasi wkukGxdnmpOIeL0k/edit?usp=drive_l DPPKB - dilakukan
DAN Layanan Pengasuhan
Keluarga Sejahtera/ (Satyagatra), Remaja (BKR)/Pusat Pelayanan Kesejahteraan Keluarga/Satyagatra sesuai ink&ouid=104607387406437337691&r 25xWWJPsF58XLkUZEO?usp= • Isian matrik wajib dilengkapi
PENGASUHAN Anak bagi Orang dan Pusaka Sakinah sesuai standar mengacu pada pedoman/peraturan yang dikeluarkan oleh Badan tpof=true&sd=true drive_link bukti dukung yang
ALTERNATIF Tua/Keluarga standar dan aktif menjalankan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN), Pusaka ditandatangani oleh pejabat
fungsinya? (lampirkan dokumen Sakinah sesuai standar mengacu pada pedoman/peraturan yang yang berwenang
dan foto pendukung) dikeluarkan oleh Kementerian Agama.

Apakah terdapat promosi dan
publikasi pada lembaga layanan
keluarga (Pusat Pembelajaran
08: Penguatan Keluarga (PUSPAGA), Lembaga
KLASTER II:
Konsultasi Kesejahteraan
LINGKUNGAN Kapasitas Lembaga
Keluarga (LK3), Bina Keluarga
KELUARGA Konsultasi Penyedia
4 Balita (BKB), Bina Keluarga
DAN Layanan Pengasuhan
Remaja (BKR), Pusat Pelayanan
PENGASUHAN Anak bagi Orang
Keluarga Sejahtera (Satyagatra),
ALTERNATIF Tua/Keluarga
dan Pusaka Sakinah) yang
dilakukan secara masif di
masyarakat? (lampirkan
dokumen dan foto pendukung)
Petunjuk Pengisian:
Tuliskan nama dan jumlah lembaga konsultasi, dan tuliskan dari layanan
tersebut, berapa yang sesuai standar/terakreditasi. Jika melampirkan
Nilai Max: (5.00)
• Adanya 5 (lima) media
promosi yang harus dilakukan
oleh lembaga layanan
konsultasi keluarga yang
dilakukan
• 5 (lima) mediapromosi yang
https://docs.google.com/spreadsheet
https://drive.google.com/dri harus dibuktikan yaitu Media
Petunjuk Pengisian: s/d/1AlhmamJG6NHH17QTkNU0l6Ym
ve/folders/1umssAtFebmLjd Sosial (Instagram,Facebook,
Lengkapi matriks dan lampirkan juga dokumen pendukung dan foto qNoHlH8N/edit?usp=sharing&ouid=10 DPPKB
8AjanZzPJBsbfIGtaWB?usp=s YouTube, google map,
dengan diberikan keterangan. 4607387406437337691&rtpof=true&s
haring Tiktok),Media Cetak, Videotron
d=true
Pemda, media elektronik,
Media luar ruang
• Isian matriks wajib dilengkapi
bukti dukung yang
ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang

Apakah sumber daya manusia
(SDM) pemberi layanan (tenaga
konselor/konsultasi/penyuluh
dan tenaga administrasi) Pusat
Pembelajaran Keluarga
KLASTER II : (PUSPAGA), Lembaga Konsultasi
8. Penguatan Kapasitas
LINGKUNGAN Kesejahteraan Keluarga/LK3, Bina
Lembaga Konsultasi
KELUARGA Keluarga Balita/BKB, Bina
Penyedia Layanan 5 serta data SDM yang terlibat, sertifikat peserta, termasuk daftar hadir
DAN Keluarga Remaja/BKR, Pusat
Pengasuhan Anak bagi
PENGASUHAN Pelayanan Keluarga Sejahtera
Orang Tua/Keluarga
ALTERNATIF (Satyagatra), dan Pusaka Sakinah
sudah terlatih Konvensi Hak Anak
(KHA)? (lampirkan daftar hadir,
sertifikat, notula, dan foto
pendukung pelaksanaan kegiatan
bimbingan teknis)
https://docs.google.com/spreadsheet
s/d/13Xy6QoVk6v5WWbbjKG7mkUa
Lengkapi matriks dan lampirkan modul penyelenggaraan pelatihan KHA
Mh-
DPPKB
ubtDKC/edit?usp=sharing&ouid=1046
dan notula; lampirkan juga foto kegiatan dengan diberikan keterangan
07387406437337691&rtpof=true&sd=
true
Nilai Max: (4.00)
• Penyelenggaraan pelatihan
Konvensi Hak Anak selama 2
tahun
• 76%< n < 100% SDM di
Lembaga Layanan Keluarga
sudah terlatih KHA,
https://drive.google.com/dri
• Dokumen pendukung lengkap
ve/folders/1ivapgWFZ52bSN
yaitu: 1) Modul/materi
wcsiJ4k9xWCv5cL_M10?usp=
pelatihan KHA 2) Sertifikat
sharing
Pelatihan KHA 3) Dokumentasi
berupa Foto-foto relevan
dengan pelatihan 4) Notulensi
Kegiatan Pelatihan KHA 5)
Daftar hadir Kegiatan Pelatihan
KHA

Nilai Max: (8.00)

Apakah ada kemitraan lembaga
layanan keluarga yang dilakukan
Pusat Pembelajaran Keluarga
(PUSPAGA), Lembaga Konsultasi
KLASTER II :
8. Penguatan Kapasitas Kesejahteraan Keluarga (LK3),
LINGKUNGAN
Lembaga Konsultasi Bina Keluarga Balita (BKB), Bina
KELUARGA
Penyedia Layanan 6 Keluarga Remaja (BKR), Pusat
DAN
Pengasuhan Anak bagi Pelayanan Keluarga Sejahtera
PENGASUHAN
Orang Tua/Keluarga (Satyagatra), dan Pusaka Sakinah
ALTERNATIF
dengan perangkat daerah (PD),
lembaga instansi vertikal, atau
lembaga lainnya? (lampirkan
dokumen dan foto pendukung)
• Lembaga Layanan Keluarga
bermitra dengan enam (6) Jenis
PD/KL
• Dokumen Pendukung
Tuliskan semua jawaban relevan yang bisa dibuktikan dengan dokumen https://docs.google.com/spreadsheet lengkap: 1) Dokumentasi foto-
https://drive.google.com/dri
dan/atau foto. Tuliskan dalam matriks siapa saja perangkat daerah yang s/d/15tMp04tqm7trfD7hGg5QUA5dd foto kegiatan
ve/folders/1m0boo_T7tnvSB
berperan dan bentuk program/kegiatan kemitraan di kolom Peran, lalu GjBh1aV/edit?usp=sharing&ouid=104 DPPKB kemitraan/kegiatan yang
VPDnOssF6AXtfvQUcdU?usp
di kolom Keterangan tuliskan kemitraan disahkan dalam bentuk 607387406437337691&rtpof=true&sd dikerjasamakan yang relevan 2)
=sharing
apa (Memorandum of Understanding, Surat Keputusan, dan sebagainya). =true Dokumentasi foto-foto yang
merupakan kemitraan 3)
Dokumen Nota
Kesepahaman/Perjanjian
Kerjasama

Apakah ada program inovasi
untuk pengembangan lembaga
layanan keluarga
Pusat Pembelajaran Keluarga
KLASTER II :
8. Penguatan Kapasitas (PUSPAGA), Lembaga Konsultasi
LINGKUNGAN
Lembaga Konsultasi Kesejahteraan
KELUARGA
Penyedia Layanan 7 Keluarga (LK3), Bina Keluarga
DAN
Pengasuhan Anak bagi Balita (BKB), Bina Keluarga
PENGASUHAN
Orang Tua/Keluarga Remaja (BKR), Pusat
ALTERNATIF
Pelayanan Keluarga Sejahtera
(Satyagatra), dan Pusaka
Sakinah? (lampirkan
dokumen dan foto pendukung)
Inovasi adalah kebaruan, inisiatif daerah, kemanfaatan, dan bisa
direplikasi. Kebaruan dan inisiatif daerah dimaksud yaitu program belum Nilai Max: (4.00)
pernah dilakukan daerah lain atau pengembangan dari inovasi daerah Ketentuan dengan dokumen
lain dan merupakan inisiatif daerah.Kemanfaatan dimaksud yaitu pendukung:
program inovasi mampu menyelesaikan tantangan/masalah dalam 1) Deskripsi tentang program
https://drive.google.com/dri
pencapaian target secara efektif dan berdampak positif luas. Acuan inovasi/TOR di tandatangani
ve/folders/17BfU3l9RWOU-
program inovasi diantaranya yaitu dokumen Badan Standardisasi DPPKB pejabat berwenang
8vPplUOVvkFSDl9W8G8P?us
Nasional (BSN). Bisa direplikasi dimaksud yaitu program inovasi memiliki 2) KIE (brosur, leaflet, banner,
p=sharing
metode dan langkah-langkah sehingga dapat ditiru/replikasi oleh daerah dll)
lain. Bila ada pengakuan dari pihak lain mohon dilampirkan. 3) Foto kegiatan yang relevan
Petunjuk Pengisian: Tuliskan di kolom Catatan deskripsi tentang inovasi terkait dampak program
(capaian dan proses). Lampiran harus memiliki keterangan dimana letak
inovasinya.
 Nilai Max: (2.00)
• Penyelenggaraan pelatihan
Konvensi Hak Anak selama 2
tahun
Apakah sumber daya manusia Tuliskan jumlah SDM Pos PAUD-HI yang telah dilatih KHA pada kotak • >50%SDM sudah terlatih KHA
KLASTER II :
(SDM) Pos PAUD-HI dilatih Catatan. Pilih lembaga-lembaga penyelenggara pelatihan sesuai • Dokumen pendukung lengkap
LINGKUNGAN https://drive.google.com/dri
09. Pengembangan Anak Konvensi Hak Anak kelompok SDM yang dilatih (bisa jadi ada lebih dari satu pelatihan). yaitu: 1) Modul/materi
KELUARGA ve/folders/1q_dVm9VLbLAp
Usia Dini Holistik dan 2 (KHA)? Sebutkan persen SDM Lampirkan modul penyelenggaraan pelatihan KHA serta data SDM yang DPPKB pelatihan KHA 2) Sertifikat
DAN wzF0pSjdcHGVSNzT68_5?usp
Integratif (PAUD-HI) yang telah dilatih KHA pada terlibat, sertifikat peserta, termasuk daftar hadir dan notula; lampirkan Pelatihan KHA 3) Dokumentasi
PENGASUHAN =sharing
catatan! (lampirkan juga foto kegiatan berupa Foto-foto relevan
ALTERNATIF
dokumen pendukung) dengan diberikan keterangan. dengan pelatihan 4) Notulensi
Kegiatan Pelatihan KHA 5)
Daftar hadir Kegiatan Pelatihan
KHA

Inovasi adalah kebaruan, inisiatif daerah, kemanfaatan, dan bisa

direplikasi. Kebaruan dan inisiatif daerah dimaksud yaitu program belum
Nilai Max: (2.00)
pernah dilakukan daerah lain atau pengembangan dari inovasi daerah
Ketentuan dengan dokumen
lain dan merupakan inisiatif daerah.
pendukung:
KLASTER II : Kemanfaatan dimaksud yaitu program inovasi mampu menyelesaikan
1) Deskripsi tentang program
LINGKUNGAN Apakah ada program inovasi tantangan/masalah dalam pencapaian target secara efektif dan https://drive.google.com/dri
09. Pengembangan Anak inovasi/TOR di tandatangani
KELUARGA pengembangan PAUD-HI? berdampak positif luas. Acuan program inovasi di ve/folders/1zpEjuygA50eLYP
Usia Dini Holistik dan 4 DPPKB pejabat berwenang
DAN (lampirkan dokumen antaranya yaitu dokumen Badan Standardisasi Nasional (BSN). ZDPR3fKkKYhLu3j1vL?usp=sh
Integratif (PAUD-HI) 2) KIE (brosur, leaflet, banner,
PENGASUHAN pendukung) Bisa direplikasi dimaksud yaitu program inovasi memiliki metode dan aring
dll)
ALTERNATIF langkah-langkah sehingga dapat ditiru/replikasi oleh daerah lain. Bila ada
3) Foto kegiatan yang relevan
pengakuan dari pihak lain mohon dilampirkan.
terkait dampak program
Petunjuk Pengisian: Tuliskan di kolom Catatan deskripsi tentang inovasi
(capaian dan proses). Lampiran harus
memiliki keterangan di mana letak inovasinya.

Keterangan:
Nilai Max: (3.00)
Untuk data pembanding angka nasional, dapat menggunakan data survei
apabila jumlah prevalensi
status gizi balita Indonesia.
stunting (pendek dan sangat
Berapa prevalensi stunting Petunjuk Pengisian:
pendek)pada anak usia di
KLASTER III: (pendek dan sangat pendek) Cara perhitungan persentase:
https://drive.google.com/dri bawah 2 tahundi bawah angka
KESEHATAN pada anak usia di bawah 2 (dua)
ve/folders/16zkk9futEeLuzVy nasional, dengan angka
DASAR DAN 13: Status Gizi Balita 3 tahun? Jelaskan upaya yang telah DPPKB
7FNVFhCv1AI3PACr1?usp=dri prevalensi stunting (pendek dan
KESEJAHTERAA dilakukan untuk mengatasi
ve_link sangat pendek)lebih kecil dari
N masalah stunting dalam catatan. Jumlah anak 0-2 tahun yang stunting 100%
tahun sebelumnya. disahkan
(Lampirkan dokumen pendukung) 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑎𝑛𝑎𝑘 0−2 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢
𝑥 oleh pejabat yang berwenang
Hitung jumlah pada tahun yang dievaluasi, dan tahun sebelumnya. dilengkapi upaya yang
Lampirkan data yang sudah diolah dan ditandatangani oleh pejabat yang dilakukan oleh Pemda
berwenang

Nilai Max: (9.00)

https://docs.google.com/spreadsheet
21B: Apakahanakkorbankekerasan https://drive.google.com/dri • Terdapat 8-9 item atau tidak
KLASTER V: Lengkapi matriks dan lampirkan data jumlah anak penerima masing- s/d/1Ni1ILwD9z73H9Dx73OBvYkzO57
Pelayanan Bagi Anak daneksploitasimendapatkan ve/folders/1sLj9gkZx_CLYJ- ada Anak Korban Kekerasan
PERLINDUNGAN 1 masing layanan. Lampiran data dukung dipastikan sudah disahkan oleh qZUyma/edit?usp=drive_link&ouid=1 DPPKB
Korban Kekerasan dan layanan? (Lampirkan dokumen ddQVy9eB30X8jrWgEC?usp= dan/atau Eksploitasi serta dapat
KHUSUS pihak berwenang. Lampirkan data tahun yang dievaluasi 04607387406437337691&rtpof=true&
Eksploitasi pendukung) drive_link dibuktikan dengan dokumen
sd=true
dari PD terkai
 Lihat Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2022 tentang Tindak Pidana
Kekerasan Seksual, memang menjadi tugas Unit Pelaksana Teknis Daerah
Perlindungan Perempuan dan Anak (UPTD PPA) tapi didukung oleh
Apakah ada kemitraan antar
semua perangkat daerah lainnya yang wajib membantu UPTD PPA. https://docs.google.com/spreadsheet https://drive.google.com/dri
21B: perangkat daerah dalam
KLASTER V: s/d/1iYzy9R728EMEOZbOPYwZvh8S79 ve/folders/1jsYUAhDHcubXq
Pelayanan Bagi Anak pencegahan dan penanganan Nilai Max: (8.00)
PERLINDUNGAN 2 Petunjuk Pengisian: iuJVGi/edit?usp=drive_link&ouid=104 U-
Korban Kekerasan dan anak korban kekerasan dan • Terdapat 7-8 Kemitraan PD
KHUSUS Tuliskan semua jawaban relevan yang bisa dibuktikan dengan dokumen 607387406437337691&rtpof=true&sd _1mhVxsUhzpegEl5N?usp=dr
Eksploitasi eksploitasi? (Lampirkan
dan/atau foto. Tuliskan dalam matriks siapa saja perangkat daerah yang =true ive_link
dokumen pendukung)
berperan dan bentuk program/kegiatan kemitraan di kolom Jenis
Layanan, lalu di kolom Keterangan tuliskan kemitraan disahkan dalam
bentuk apa (Memorandum of Understanding, Surat Keputusan, dan
Keterangan:
Data ini bukan pekerja anak dalam arti sempit, lihat peraturan
Nilai Max: (9.00)
perundangan tentang Bentuk- Bentuk Pekerjaan Terburuk untuk Anak
• tidak ada pekerja anak di
(BPTA) yang tidak hanya terbatas pada anak jalanan, eksploitasi seksual
21C: sektor formal dan informal
anak, trafficking, PRTA, anak dieksploitasi sebagai pengedar dan https://docs.google.com/spreadsheet
Anak yang Dibebaskan https://drive.google.com/dri • Terdapat data 6-7 item
KLASTER V: Apakah semua pekerja anak dan pengguna narkoba, anak yang terjebak di dalam situasi eksploitasi s/d/16E54FMDWYA1GqCCCANZvEod9
dari Pekerja Anak (PA) ve/folders/17dNqVZ1jZ7TJW disajikan dengan laporan dan
PERLINDUNGAN 1 anak yang ditarik dari pekerjaan seksual, kekerasan seksual, dan pornografi, dan pekerjaan-pekerjaan DOC0O6KA/edit?usp=drive_link&ouid DPPKB
dan Bentuk-bentuk xdwxhh7H8jVQYmN5yot?usp data jumlah anak, jenis layanan
KHUSUS terburuk mendapatkan layanan? buruk lainnya yang terkait dengan anak berhadapan hukum. =104607387406437337691&rtpof=tru
Pekerjaan Terburuk untuk =drive_link yang diberikan,pemberi layanan
e&sd=true
Anak (BPTA) dan bukti dukung berupa foto
Petunjuk Pengisian:
dengan keterangan dan alat
Tuliskan jumlah anak penerima layanan di kotak Catatan; tuliskan untuk
bukti lainnya yang jelas
masing-masing kelompok yang relevan. Berikan data untuk tahun yang
dievaluasi. Jika menyertakan lampiran data pendukung, pastikan
Petunjuk Pengisian:
Siapa yang memberikan layanan bagi anak korban pornografi, narkotika,
alkohol, psikotropika, dan zat adiktif lainnya (NAPZA), dan terinfeksi
22A: Apakah anak korban HIV/AIDS, penanggung jawab di pornografi, NAPZA, dan terinfeksi https://docs.google.com/spreadsheet
https://drive.google.com/dri
KLASTER V: Pelayanan Bagi Anak Pornografi, NAPZA dan HIV HIV/AIDS (swasta dan pemerintah). s/d/1LgvpbObE8FPMwZN5vDVBma5a
ve/folders/1v6Xx1q9oXKg_d Nilai max: (9.00)
PERLINDUNGAN Korban Pornografi, 1 mendapatkan layanan? Tiap poin yang dipilih, harus melampirkan bukti fisik. Kekhasan s0a2TV1a/edit?usp=drive_link&ouid= DPPKB
bdFMkRbvqEDgQUzcyUW?us • Diceklis 8-9 item
KHUSUS NAPZA, dan Terinfeksi (Lampirkan dokumen penanganan: 104607387406437337691&rtpof=true
p=drive_link
HIV/AIDS pendukung) Pornografi NAPZA &sd=true
Terinfeksi HIV/AIDS
Lengkapi matriks dan lampirkan data jumlah anak penerima masing-
masing layanan. Lampiran data dukung dipastikan sudah disahkan oleh
Petunjuk Pengisian:
Apakah ada kemitraan antar
Kekhasan penanganan:
perangkat daerah dan unit
22A: Pornografi NAPZA https://docs.google.com/spreadsheet
pelayanan teknis dalam https://drive.google.com/dri
KLASTER V: Pelayanan Bagi Anak Terinfeksi HIV/AIDS s/d/1ySW-
pencegahan dan penanganan ve/folders/1Y1PcvxhCA6MV Nilai Max: (8.00)
PERLINDUNGAN Korban Pornografi, 2 Tuliskan semua jawaban relevan yang bisa dibuktikan dengan dokumen mCt8Q4PX8jv6xwXhvDG3t9QedEXO/e DPPKB
anak korban pornografi, m1BCf9i46ME5gvUrO7d6?us • Kemitraan 7-8 PD
KHUSUS NAPZA, dan Terinfeksi dan/atau foto. Tuliskan dalam matriks siapa saja perangkat daerah yang dit?usp=drive_link&ouid=1046073874
penyalahgunaan NAPZA, dan p=drive_link
HIV/AIDS berperan dan bentuk program/kegiatan kemitraan di kolom Peran, lalu 06437337691&rtpof=true&sd=true
terinfeksi HIV? (Lampirkan
di kolom Keterangan tuliskan kemitraan disahkan dalam bentuk apa
dokumen dan foto pendukung)
(Memorandum of Understanding, Surat Keputusan, dan sebagainya).
 Keterangan:
Contoh anak dengan perilaku sosial menyimpang adalah anak punk,
Apakah pemerintah daerah geng motor, kelompok anak yang hidup di jalanan, dan lain-lain.
23B: mempunyai program/kegiatan https://drive.google.com/dri Nilai Max: (2.00)
KLASTER V:
Pelayanan Bagi Anak pencegahan dan penanganan Petunjuk Pengisian: ve/folders/1BkldXte7urMHK • Ada laporan pelaksanaan
PERLINDUNGAN 1 DPPKB
dengan Perilaku Sosial komprehensif bagi anak dengan Tuliskan di kotak Catatan secara singkat kegiatan pencegahan dan 8NxEIWPOpj- program/kegiatan pencegahan
KHUSUS
Menyimpang (PSM) perilaku sosial menyimpang penanganan komprehensif bagi anak dengan perilaku sosial T1u5Taz8?usp=drive_link dan penanganan komprehensif
(PSM)? menyimpang; sebutkan kelompok anak (anak punk, anak jalanan, dan
sebagainya) yang menjadi sasaran. Lampirkan dokumen pendukung
berupa laporan yang menjelaskan sistem pencegahan dan penanganan

Petunjuk Pengisian: Nilai Max: (1.25)

Lampirkan dokumen pendukung seperti laporan penyelenggaraan dan … kecamatan. Lampirkan
Berapa persentase kecamatan
dokumentasi kegiatan kelompok konsultasi keluarga. Lampirkan data https://drive.google.com/dri laporan penyelenggaraan dan
25. Penyelenggaraan yang memiliki unit layanan
tahun yang dievaluasi. Jika melampirkan foto kegiatan konsultasi, ve/folders/1WxwkMlO0Med dokumentasi kegiatan
KELANA KLA di Tingkat 10 konsultasi keluarga yang DPPKB
pastikan data klien ditutup dan foto diberikan keterangan. Pastikan data LLivYjjlRwOUYA8ANZO4B?us kelompok konsultasi keluarga
Kecamatan berfungsi dengan baik?
yang dilampirkan sudah disahkan pejabat berwenang. p=drive_link Jenis unit layanan konsultasi
(Lampirkan dokumen pendukung)
keluarga: Puspaga, LK3, BKB,
jumlah kecamatan memiliki kelompok konsultasi keluarga pada waktu tertentu 100% PPKS
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑐𝑎𝑚𝑎𝑡𝑎𝑛
Petunjuk Pengisian: 𝑥
Lampirkan dokumen pendukung seperti laporan penyelenggaraan dan
dokumentasi kegiatan kelompok konsultasi keluarga. Lampirkan data
Berapa persentase tahun yang dievaluasi. Jika melampirkan foto kegiatan konsultasi, https://drive.google.com/dri
desa/kelurahan yang memiliki pastikan data klien ditutup dan foto diberikan keterangan. Pastikan data
26. Penyelenggaraan KLA ve/folders/18n7yxe_Zv5dZPx
DEKELA 11 tempat konsultasi keluarga baik yang dilampirkan sudah disahkan pejabat berwenang. DPPKB
di Desa/Kelurahan Cs5jsc54OnqWxL0eV1?usp=d
kelompok maupun perorangan?
rive_link
(Lampirkan dokumen pendukung) Cara menghitung persentase:
jumlah desa dan kelurahan memiliki kelompok konsultasi keluarga pada waktu tertentu 100%

𝑥
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑑𝑒𝑠𝑎 𝑑𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛