Perihal : Permohonan Pengantar Masuk Ke PC IAI di Jawa Timur

Kepada Yth.
Ketua PD IAI Jawa Timur
Di Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dibuatkan pengantar

masuk ke Pengurus Cabang IAI di Jawa Timur :

Nama : ...........................................................
Nomor KTP : ...........................................................
Nomor Anggota IAI Nasional : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
...........................................................
No. HP dan E-mail : ……...................................................
yang akan menjalankan praktik / kerja kefarmasian / kabupaten /
Kota ...............

Lampiran berkas :
1) Surat Pengantar mutasi dari pengurus Daerah asal (bagi Apoteker
pindahan dari luar Jawa Timur )
2) Fotocopi KTA / Surat Keterangan Keanggotaan IAI yang masih
berlaku
3) Fotocopi ktp yang masih berlaku
4) Surat Keterangan Tidak Berpraktik / bekerja lagi di tempat praktik /
kerja sebelumnya
5) Surat Keterangan perolehan SKP masa kompetensi berjalan

Demikian permohonan ini saya ajukan dan atas perhatian yang diberikan ,
saya ucapkan terima kasih

..........................,....................................

....................................................
Nama Lengkap dan Gelar