DAFTAR HADIR

PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 DOSIS 1

TANGGAL : 8 April 2021 Petugas :

UMUR BPJS
NO NAMA ALAMAT No TLP TTD
(Thn) YA TDK
LANSIA DESA LAIN
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.
34 34.
35 35.

Lembar : Mengetahui,
Plt .Puskesmas Kemang

dr.Dyon Rivardin Iskandar

NIP.196906232008011001
 DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 DOSIS 2

TANGGAL : 8 April 2021 Petugas :

UMUR BPJS
NO NAMA ALAMAT No TLP TTD
(Thn) YA TDK
LANSIA DESA LAIN
Kp Salabenda RT.003/RW.003 Parakan Jaya
Oman 60 080217540835
1 Kecamatan Kemang 1.
2 WAHYU SAPUTRI PERUM PANDAN VALLEY BLOK AB-9 NO.2 61 087870221164 2.
3 DABESNI KP.SALABENDA 62 081358897575 3.
4 HARRIS SIREGAR KP.SALABENDA 64 4.
5 SRI REJEKI BOGOR RAYA PERMAI FD 4 NO.17A 65 5.
6 SITI YUMNAH KP.SALABENDA 66 6.
7 DORIANA TAMPUBOLON KP.SALABENDA 68 082113895337 7.
8 HASTANTO TRIWARDONO PANDAN VALLEY BLOK B-1 NO.15 69 081513820172 8.
9 9.
10 10.
11 11.

12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.
34 34.

Lembar : Mengetahui,
Plt .Puskesmas Kemang

dr.Dyon Rivardin Iskandar

NIP.196906232008011001
 DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 DOSIS 1

TANGGAL : 8 APRIL 2021 Petugas :

UMUR BPJS
NO NAMA ALAMAT No TLP TTD
(Thn) YA TDK
LANSIA DESA KEMANG
1 1.
2 2.

3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.
34 34.
35 35.

Lembar : 2 Mengetahui,
Plt .Puskesmas Kemang

dr.Dyon Rivardin Iskandar

NIP.196906232008011001
 DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 DOSIS 2

TANGGAL : 8 APRIL 2021 Petugas :

UMUR BPJS
NO NAMA ALAMAT No TLP TTD
(Thn) YA TDK
LANSIA DESA KEMANG
1 ILAH KP KEMANG 86 1.
2 SUJIYEM KP.PARAKAN SALAK 80 2.
TITIN SUPRIHATIN KP.KEMANG EMPANG 77
3 3.
4 ANI INANG KP.KEMANG 75 4.
5 DJUHARIAH T YUDHOATMODJO KP. PARAKAN SALAK 74 089639021250 5.
6 AHARIES MIAN KP.KEMANG EMPANG 72 6.
7 SUMARSO KP. KEMANG EMPANG 71 7.
8 ENIH JL. RAYA KEMANG GG. SANDIWARA 71 8.
9 UDI MAMAT 70 085718980923 9.
10 AM NY JL.BARU KEMANG 70 082124251858 10.
11 AMSAR KEMANG RT 05/03 69 0800000000000 11.
12 RESMIYATI KP. KEMANG KIARA 69 12.
13 KARTA KP.KEMANG EMPANG 69 13.
14 PUPUN SYARIFUDIN KP.KEMANG EMPANG 69 14.
15 SUWITA TOHIR BAHARY 68 089606727983 15.
16 DUDI RIDWAN MAHDI KP. KEMANG UJUNG 68 16.
17 YUNUS KP.KEMANG 68 17.
18 TJUK YAN KP.KEMANG GG.SANDIWARA 68 18.
19 ENIM KP.KEMANG EMPANG 67 19.
20 SATAM KP.KEMANG POS TUNGGAL 67 085960664021 20.
21 I YUNG KP.KEMANG PARAKAN SALAK 67 21.
22 LAUW TEK SOEI JL.BARU KEMANG NO.8 67 22.
23 NANA KP.PARAKAN SALAK 66 23.
24 PHILIPUS PENG AN JL. RAYA KEMANG 66 085715271132 24.
25 APUD MAHPUDIN KP.KEMANG 66 0813107184 25.
26 Riin Tirin 65 0800000000 26.
27 ACHMAD SOFIAN JL. RAYA KEMANG NO.8 65 27.
28 NARSIH KP.KEMANG 65 28.
29 ASIM KP. KEMANG EMPANG 65 29.
30 TAN YU ING KP.KEMANG GG.SANDIWARA 64 089523421551 30.
31 DARLAN KP.KEMANG EMPANG 64 31.
32 KEMED KP.KEMANG 64 32.
33 YUSUP 63 085888552580 33.
34 UTI 63 089611324809 34.
35 SARI BT MISIN KP.KEMANG RAYA 63 35.

Lembar : 1 Mengetahui,
Plt .Puskesmas Kemang

dr.Dyon Rivardin Iskandar

NIP.196906232008011001
 DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 DOSIS 2

TANGGAL : 8 APRIL 2021 Petugas :

UMUR BPJS
NO NAMA ALAMAT No TLP TTD
(Thn) YA TDK
LANSIA DESA KEMANG
1 ETI CASMAWATI KP.KEMANG 63 1.
2 MANAH KP.KEMANG EMPANG 62 2.
SUBAGYO SARDI KP.KEMANG PARAKAN SALAK 62
3 3.
4 SIN YANG KP.KEMANG PARAKAN SALAK 61 4.
5 NITI KP.KEMANG EMPANG 61 5.
6 EEK KP.KEMANG 61 6.
7 OEN SAN HOW JL.BARU KEMANG 61 7.
8 ISMINAH KP.KEMANG PARAKAN SALAK 61 8.
9 SUKARDI MADA KP.KEMANG EMPANG 61 9.
10 Sumartono 61 085894891164 10.
Kp Kemang RT.003/RW.003 KEMANG,
MADUN 60 080000000000
11 KEMANG 11.
Kp Kemang Empang RT.006/RW.003
Nasim 60 0800000000000
12 Kemang, Kemang 12.
Kp Kemang RT.002/RW.003 Kemang,
Ridwansyah 60 085921486706
13 Kemang 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.

Lembar : 2 Mengetahui,
Plt .Puskesmas Kemang

dr.Dyon Rivardin Iskandar

NIP.196906232008011001
 DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 YanPublik

TANGGAL : 8 April 2021 Petugas :

UMUR BPJS
NO NAMA ALAMAT (Thn) INSTANSI No TLP TTD
YA TDK
Dosis 1
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.

Lembar : Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kemang

drg. Nina Martini R

NIP. 196203291993032001
 DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 YanPublik

TANGGAL : 8 April 2021 Petugas :

UMUR BPJS
NO NAMA ALAMAT (Thn) INSTANSI No TLP TTD
YA TDK
Dosis 2
KP SALABENDA RT 01/05
1 OMIROSIDAH PARAKANJAYA 51 087772004915 1.
KP.PARAKAN SALAK
2 NORMAYATI 48 085776431422 2.
3 SITI KOMARIAH KP.TENGAH RT 02 RW 05 43 083140707902 3.
4 RENY SUGIARTI KP PARAKAN SALAK 42 085923340049 4.
5 SITI MARIYAM KP.TENGAH RT 02 RW 05 42 083891412280 5.
KP.TENGAH RT 02 RW 05
6 NURLAELA HOLILAH 41 083818362102 6.
INDIRA LARASATI JL.KECUBUNG NO.18 01/15 25 081808997770
7 7.
8 Nurul Fazriah 25 083891867229 8.
Kp. Sasak RT 05 RW 08
9 UGI 19 089639128527 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.

Lembar : Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kemang

drg. Nina Martini R

NIP. 196203291993032001
 DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TANGGAL : 2022 Petugas :

UMUR BPJS
NO NAMA ALAMAT (Thn) INSTANSI No TLP TTD
YA TDK
Dosis 1
1 1.
2 2.

3 3.
4 4.
Dosia 2 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
Dosis 3
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.

Lembar : Mengetahui,
Plt .Puskesmas Kemang

dr.Dyon Rivardin Iskandar

NIP.196906232008011001