SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Pada hari ini, ...Jusest....... Tanggal . . Bulan ../
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
Nomor KTP 2d A0.M.03107.02.000:
Jabatan : Ketua Pokdakan .....t: Lut... City
Untuk dan atas nama Pokdakan.....
“
2
_
~
2