Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: ...................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir
: ...................................................................................................

Jenis Kelamin
: .. .................................................................................................
Alamat
: ...................................................................................................

No Handphone
: ...................................................................................................
E-mail
: .................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mentaati serta tidak akan melanggar Peraturan
Perundang-Undangan yang ada. Apabila saya melanggar peraturan peraturan Perundang-
Undangan yang sudah ditetapkan, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Bandar Lampung, ..............................


Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

(................................................)

Anda mungkin juga menyukai