Formulir Pernyataan Peserta
Formulir Pernyataan Peserta
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan :
" Kesediaan atas data medis ( rekam medis ) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter Rumah Sakit /
BPJS Kesehatan sesuai kepentingan"
Pekanbaru, , , 20
Yang Membuat Pernyataan
( )