SURAT KUASA PENGAMBILAN BPKB

Yang bertanda — tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Nomor KTP / SIM : ……………………………………………………………………………………………

No. PK : ……………………………………………………………………………………………

Dalam hal ini selaku debitur PT. Adira Dinamika Multi Finance Tbk dan selanjutnya disebut sebagai
“Pemberi Kuasa’.

Dengan ini memberikan kuasa tanpa Hak Subsitusi kepada :

Nama : ……………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Nomor KTP / SIM : ……………………………………………………………………………………………

Hubungan dengan debitur : ……………………………………………………………………………………………

Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa’’.

Guna bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengambil BPKB kendaraan bermotor atas nama

(……………………………………………………………………………….) dengan data-data sebagai berikut :

Nomor Polisi : ……………………………………………………………………………………………

Merk/Tipe : ……………………………………………………………………………………………

Tahun : ……………………………………………………………………………………………

Warna : ……………………………………………………………………………………………

Nomor Rangka : ……………………………………………………………………………………………

Nomor Mesin : ……………………………………………………………………………………………

Nomor BPKB : ……………………………………………………………………………………………

Selanjutnya Pemberi Kuasa dengan ini melepaskan PT. Adira Dinamika Multi Finance Tbk. dari segala
tuntutan hukum baik Pidana maupun Perdata untuk sekarang maupun yeng akan datang dari Pihak
Ketiga ataupun pihak lainnya dan akan mengambil alih seluruh kewajiban tersebut di atas, khususnya
mangenai keberadaan dan pengambilan BPKB yang dinyatakan dalam Surat Kuasa Pengambilan BPKB
ini.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan Pemberi Kuasa, Penerima
Kuasa.

…………………………,…………………………20…..

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(………………………………………………..) (………………………………………………..)