Format Surat Pernyataan CPNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MUHAMAD RAFLI ADITIA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1605022306040002
Alamat : Jln. Srijaya, Gg. Delima, Kel. Srijaya, Kec. Alang-Alang Lebar
Jenjang pendidikan : SMK
Program Studi / Jurusan : Teknik Pemesinan
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Nomor telepon / HP : 081373108392
Alamat e-mail : rafliaditiya230604@gmail.com

Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Tahun
Anggaran 2023, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila,
UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
CPNS, PNS, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), prajurit Tentara Nasional Indonesia (TNI),
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia (Polri), Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas
pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status badan
hukumnya;
7. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
10. Bersedia ditempatkan pada unit kerja Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia di seluruh Indonesia;
11. Bersedia mengabdi di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dan tidak akan mengajukan pindah antar
unit kerja di lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia maupun pindah instansi dengan alasan
pribadi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil, kecuali
terdapat kebutuhan organisasi;
12. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh
dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.

Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai
atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau
tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.

Palembang, 21 September 2023

Yang membuat pernyataan,

(MUHAMAD RAFLI ADITIA)